AMG Driving Academy ”BASIC-TRAINING” at富士スピードウェイ 申込書

別紙
※参加確定のご連絡は5月下旬(順次)を予定しております
申込日:
月
日
AMG Driving Academy 事務局宛
FAX:03-6230-0524
AMG Driving Academy ”BASIC-TRAINING”
at富士スピードウェイ 申込書
ご参加
プログラム
BASIC-TRAINING 6月29(月) ~ 30日(火)
フリガナ
お名前
男性 ・ 女性
□ご自宅 □ご勤務先
〒 ご連絡先
お電話番号 ( )
@
E-Mailアドレス
生年月日
西暦 年 月 日
担当
販売店名
担当者名
所有車
年式
□会社社長 □会社役員 □会社員 □自営業 □医師 □医療関係者
ご職業
□弁護士 □会計士・税理士 □公務員 □教員 □学生 □主婦
□フリーランス □無職 □その他( ご同伴者数
モータースポーツ
ライセンス
名
有 ・ 無
)
※ご同伴者1名様につき、4万円(税込)を頂戴いたします
※お持ちの場合は、ライセンス名をご記入ください (例:JAF B級ライセンス)
(ライセンス名: )
※先着順となりますので、お早めにお申込ください。