別紙 ※参加確定のご連絡は5月下旬(順次)を予定しております 申込日： 月 日 AMG Driving Academy 事務局宛 FAX：03-6230-0524 AMG Driving Academy ”BASIC-TRAINING” at富士スピードウェイ 申込書 ご参加 プログラム BASIC-TRAINING 6月29(月) ～ 30日(火) フリガナ お名前 男性 ・ 女性 □ご自宅 □ご勤務先 〒 ご連絡先 お電話番号 （ ） ＠ E-Mailアドレス 生年月日 西暦 年 月 日 担当 販売店名 担当者名 所有車 年式 □会社社長 □会社役員 □会社員 □自営業 □医師 □医療関係者 ご職業 □弁護士 □会計士・税理士 □公務員 □教員 □学生 □主婦 □フリーランス □無職 □その他（ ご同伴者数 モータースポーツ ライセンス 名 有 ・ 無 ） ※ご同伴者1名様につき、4万円（税込）を頂戴いたします ※お持ちの場合は、ライセンス名をご記入ください （例：ＪＡＦ B級ライセンス） （ライセンス名： ） ※先着順となりますので、お早めにお申込ください。
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