一般社団法人キネステティク普及協会
入会申込書
下記の通り、一般社団法人キネステティク普及協会への入会を申込みます。
●会員種別（教師会員
●申込口数
口
正会員
賛助会員）
いずれかに○をしてください。
提出日
氏名
年
月
日
印
●団体・法人の方
名義
漢字
カナ
担当者所属部署
住所
〒
担当者（
）
担当者（
）
電話番号
FAX
E-mail
●個人の方
氏名
漢字
カナ
生年月日
性別
住所
〒
電話番号
FAX
E-mail
※ご記入いただいた個人情報は、当協会の活動目的以外には使用せず、適正に管理いたします。
事務局用使用欄
会員番号
特記事項
担当者
印
受付
印

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