承 諾 書
私は、私の診療に関係するカルテ等の診療情報、私の個人情報及び預託してい
る受精卵、精子、卵子等が、平成 27 年 4 月 1 日以降、中村嘉宏医師が院長を務
めるなかむらレディースクリニックに引き継がれ、中村嘉宏医師により管理さ
れることを承諾致します。
平成 年 月 日
患者様氏名（妻） 患者様氏名（夫） 卵子、精子の凍結保存などで、現在独身の方は女性であれば上欄に、男性であ
れば、下欄にご記名ください。

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