FAX：088-824-5729 チカミミルテック㈱ 歯科材料チーム 宛 TEL：088-822-1181 Q.C.M. リテーナーワイヤ S＜10本セット＞ 注文表 商品番号 本数/PAC 商品内容 RWL-42 犬歯間長さ 42mm RWL-48 犬歯間長さ 48mm RWL-54 ループ付き 年 月 日 犬歯間長さ 54mm PAC単価 ¥17,000 RWL-P50 犬歯間長さ 50mm ¥17,000 RWS-42 犬歯間長さ 42mm RWS-48 犬歯間長さ 48mm 犬歯間長さ 54mm 注文欄 金額 PAC数 注文欄 金額 10 本 犬歯間長さ 36mm ループ無し PAC数 ¥23,000 RWL-P36 RWS-54 社内コード ¥23,000 10 本 RWS-P36 犬歯間長さ 36mm ¥17,000 RWS-P50 犬歯間長さ 50mm ¥17,000 合計金額 消費税 ご注文総金額 トライアルキット 商品番号 商品内容 RWL-TK ループ付き RWS-TK ループ無し RWL-42 3wires RWL-48 3wires RWL-54 2wires RWL-P50 2wires RWS-42 3wires RWS-48 3wires RWS-54 2wires RWS-P50 2wires 本数/PAC PAC単価 10 本 ¥23,000 10 本 ¥23,000 社内コード 合計金額 消費税 社名コード ご注文総金額 ご注文の際は必ず下記をご記入のうえ、FAXにてお願いします。（FAX ： 088-824-5729） ※商品発送後の返品は受け付けておりませんのでご了承ください。 名： 医院・社名： 氏 住 休診日および休業日： T 所： E L： F A X： お支払い方法 ： □郵便代引 □クレジットカード （下段に、はっきりと読めるようにメールアドレスをご記入ください。） ＊メールアドレス（ ） クレジットカードご利用の方のみご記入ください。 クレジットカードをご利用の場合、個人情報保護のためご自身で 手続きをお願いしております。後ほどヤマトフィナンシャルから決済 の進め方についてメールが届きますので手続きをお願いします。
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