委 任 状 平成 検査機関名 一般財団法人熊本建築審査センター 理事長 牧野 雄二 年 月 日 様 申請者 住 所 氏 名 印 私は を代理人と定め、下記の建築物等に係る建築基準法等の規定 に基づく手続き（引受承諾書の受領を含む。）等に関する一切の権限を委任します。 記 １ 申請の区分 □建築基準法第６条の２第１項の規定による確認 □建築基準法第７条の４第１項の規定による中間検査 □建築基準法第７条の２第１項の規定による完了検査 □住宅金融支援機構の証券化支援事業（フラット３５）に係る物件検査 □住宅金融支援機構融資に係る工事検査 ２ 申請する建築物等 □建築物 □建築設備（昇降機） □建築設備（昇降機以外） □工作物（建築基準法第 88 条第１項） □工作物（建築基準法第 88 条第２項） ３ 建築場所、設置場所又は築造場所 ４ 建築物等の用途 20120401
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