委
任
状
平成
検査機関名
一般財団法人熊本建築審査センター
理事長
牧野 雄二
年
月
日
様
申請者
住
所
氏
名
印
私は
を代理人と定め、下記の建築物等に係る建築基準法等の規定
に基づく手続き（引受承諾書の受領を含む。）等に関する一切の権限を委任します。
記
１
申請の区分
□建築基準法第６条の２第１項の規定による確認
□建築基準法第７条の４第１項の規定による中間検査
□建築基準法第７条の２第１項の規定による完了検査
□住宅金融支援機構の証券化支援事業（フラット３５）に係る物件検査
□住宅金融支援機構融資に係る工事検査
２
申請する建築物等
□建築物
□建築設備（昇降機）
□建築設備（昇降機以外）
□工作物（建築基準法第 88 条第１項）
□工作物（建築基準法第 88 条第２項）
３
建築場所、設置場所又は築造場所
４
建築物等の用途
20120401