受付日事前参加登録締め切り 2015 年 5 月 30 日 Reg. No. その他 / <For Office Use> The 15th International Workshop on Junction Technology 2015 June 11-12, Kyoto University, Kyoto REGISTRATION FORM 送付先〒 101-0032 東京都千代田区岩本町 1-6-7 宮沢ビル 601 オフィス・ソフィエル IWJT 2015 係 E-mail: [email protected] / FAX: 03-5821-7439 / TEL: 03-5821-7120 ローマ字大文字で記入してください Title: ■ Prof. □ Dr. □ Mr. □ Ms. ／□ Speaker ■ Committee Name: Family (Last) Name First (Given) Name Middle Name 所属（英文で詳しくご記入ください）: 住所 : ■ Office □ Home: 〒 Tel: Fax: E-mail: Registration Fee*: By May 30, 2015 After May 30, 2015 □ ¥25,000 □ ¥30,000 ** Regular Members** of IEEE EDS, □ ¥25,000 the Japan Society of Applied Physics, Membership ID the Chinese Institute of Electronics □ ¥5,000 Student * “Extended Abstracts と懇親会参加費” を含む総額 ¥ ** IEEE EDS, 応用物理学会及び中国電子学会の会員の会費は 5 月 30 日以後も¥25,000 です。会員番号を記入してください。支払い（必ず日本円で支払ってください） : □ 私は 6 月 11 日あるいは 12 日に IWJT2015 の会場受付で支払いします。 □ Credit Card で支払いします。 . □ VISA □ MASTER Card Card Number: Cardholder’s Name: Expiration Date: , Authorized Signature: , Date: □ 上記料金総額を下記銀行口座に振り込みました/振り込みます（振込み日銀行名） Bank Branch Account No. Account Name みずほ銀行横山町支店（店番号 040）（普）1604600 （アイダブリュージェーティー）必ず銀行振込領収書のコピーを送付して下さい。2 名以上の参加費を一括振込する場合は参加者名もご連絡下さい。請求書がご必要な方は別紙にその旨と，ご氏名，ご住所，団体名，ご所属／役職を和文にてご明記のうえ同送付ください。カード払いの場合は、参加登録書が届き次第引き落としの手続きを致します。登録関係以外のご質問がございましたら [email protected] までご連絡ください。