CONTACT INFO - MCCS Okinawa

Liability & Publicity Release
In consideration for receiving permission to
participate in this event, I shall indemnify, waive,
release, and forever discharge the U.S.
Government, the U.S. Marine Corps, the Marine
Corps Community Service (MCCS), and all
sponsors, medical support and any other individuals
or entities connected in any way with this event
from any and all claims for damages, death,
personal injury or property damage and/or litigation
costs/attorneys’ fees, arising from or contributing to,
in whole or in part, by any act, omission, fault or
mistake of the above-named persons or entities and
their employees or agents, resulting from my
participation in this event. I verify that I have full
knowledge of the rigors of this event and the risks
involved in participation, including but not limited to
trip and fall, loss of orientation, exhaustion,
dehydration, hyponatremia, fatigue, over-exertion,
sun or heat stroke, cold injuries, hypothermia,
drowning (if water event), and any other injuries
related to running and/or endurance events. I assert
that I am physically fit and have sufficiently trained
to complete this event. I realize medical support for
this event will consist primarily of first-aid type
assistance, perhaps by volunteer laypersons. This
waiver and release shall be binding on my heirs and
assigns and shall run in favor of the above-named
persons or entities and any individuals in any way
connected with this event.
I further agree to have my participation in this event
videotaped and photographed, and I hereby waive
and release all rights to said videotapes and
photographs to MCCS for its exclusive use in
publicity for and/or illustration of athletic events. I
agree to abide by all decisions of MCCS and its
designated officials. I have read and understand
the contents of this Liability & Publicity Release.
Participant’s Signature: ___________________
Printed Name: __________________________
Date: __________________________________
Legal guardian must also sign if participant is under
18 years old.
Guardian’s Signature: ____________________
Printed Name: __________________________
Date: __________________________________
There will be no same day
registration for this event.
CONTACT INFO
For More Information
Please Call:
HANSEN ATHLETICS
Sports Office: 623-5558
623-5569
Issue Room:
623-4831
Fax: 623-5635
E-MAIL
Nate Hill or Mark Harper
[email protected]
[email protected]
Tri- Ekiden Relay Race
Date of event: 7 June 2015
Time of Event: 0805
Registration Deadline: Register at any
MCCS Athletic Facility by 1300, 1 June
2015 or no later than 5 June by 2200, at
either the Camp Hansen Fitness Center
Bldg. 2431 or the Camp Hansen North
Gym Bldg. 2828.
THERE WILL BE NO SAME DAY
REGISTRATION FOR THIS EVENT.
Event Location: Hansen Athletics Fitness
Center Bldg. 2431
Entry Fee: $60.00
Participants: Open to participants islandwide
Remarks: All teams must check in
between 0600-0700 on 7 June 2015 at the
Camp Hansen Fitness Center (Bldg. 2431)
and must attend the participants brief at
0715. Teams may not change the stage in
which a participant will compete in after
0700 on 7 June 2017.
Team Size: Teams will consist of three
participants. ALL THREE TEAM
MEMBERS MUST BE PRESENT IN
ORDER TO CHECK-IN AND
PARTICIPATE.
Awards: Awards will be given to 1st, 2nd
and 3rd place winners in each division. All
participants will receive an event towel.
FORMAT
Type of Competition: This is a three
person team relay event.
Rules: Each participant will compete in
one leg of the relay. The first team
member will compete in a 5k run. The
second team member will complete a 15k
bike course (HELMETS ARE
REQUIRED FOR ALL RIDERS). The
third and final member will compete in a
400m swim.
In accordance with MCCS and Marine
Corps Regulation, pets are not allowed
at this event or within the event area.
Division: The divisions for this event
will be ALL MALE, ALL FEMALE,
CO-ED, AND YOUTH IN BOTH
MOUNTAIN BIKE AND ROAD
BIKE. All members of a youth team
must be between the ages of 12-16.
Note: There are no gender requirements
for the youth division. Youth teams may
be all male, all female, or consist of
teams with both genders.
Participants between the ages of 12-17
years old must have a parent or legal
guardian on site at the event .
Please be advised that children
younger than 12 years old will not
be allowed to enter. I.D. check upon
request so please ensure you have yours
with you on event day.
Note: This is due to safety concerns as well
as “USA Triathlon’s” recommendations for
appropriate distances for children competing
in these types of events.
TEAM INFO
Team Name: _____________________
Duty Phone: _____________________
Home Phone: ____________________
Division: ________________________
Road Bike: ______ Mtn Bike:_______
Participants Info
5 K Runner
Name:_______________________
Gender:______
Age as of June 7th 2015: ______
Signature:___________________
E- Mail: _____________________
15 K Biker
Name:_______________________
Gender:______
Age as of June 7th 2015: _______
Signature:___________________
E- Mail: _____________________
400m Swimmer
Name:_______________________
Gender:______
Age as of June 7th 2015: _______
Signature:___________________
E- Mail: _____________________
賠償責任及び肖像権の免責契約
このイベントの参加許可を受けることを考慮し、米国政
府、米国海兵隊、海兵隊コミュニティサービス（MCCS）、
全てのスポンサー、医療支援、その他このイベントに関
係する個人や組織に対して、
私がイベントに参加することにより、上記の人物又は組
織及び従業員や代理人による過ち又は過失、行為や
不作為によって生じる損害賠償、死亡、人身傷害又は
物的損害、訴訟費用/弁護費用への全ての請求権を永
久的に免責し、免除し、放棄することを補償致します。
私は、イベント参加に伴うつまずきや転倒、見当識の喪
失、極度の疲労、脱水、低ナトリウム血糖、疲労、無理
のし過ぎ、日射病や熱射病、寒冷傷害、低体温症、溺
れ（水に関連するイベントの場合）、ランニングや耐久イ
ベントに関連するその他の損傷を含むがこれに限定さ
れないリスクや、イベントの過酷さを熟知していることを
証明します。
私は、身体が健康であり、このイベントを達成する為に
十分に訓練を受けていることを主張します。
私は、このイベントの医療支援は、恐らく医療専門家で
はないボランティアによる応急処置支援が行われること
を理解しています。
この権利放棄及び免責は、私の相続人及び権利継承
者を法的に拘束するものとし、上記の人物又は組織や
このイベントに関係する個人を支持するものとします。
私はさらに、このイベントに参加することで録画及び撮
影されることに同意し、MCCSへ競技イベントの絵やパ
プリシティ権の独占的使用、録画及び撮影された全て
の権利を放棄及び免責致します。
私は、正式に指定されたMCCSの決定事項を厳守し、
従うことに同意致します。
私は、この賠償責任及び肖像権の免責契約の内容を
読み、理解しています。
参加者の署名: _____________________________
氏名（活字体）: __________________________
日付: ____________________________________
18歳以下の参加には、法的保護者の署名が必要です。
保護者の署名: _____________________________
氏名（活字体）: __________________________
日付: ____________________________________
当日申込みの受付は出来ません。
お問い合わせ
Please Call:
HANSEN ATHLETICS
ハンセンアスレチック
Sports Office: 623-5558
623-5569
Issue Room:
623-4831
Fax:
623-5635
E-MAIL
Nate Hill or Rob Pekel
ネイトヒルまたはロブペコル
[email protected]
トライ-駅伝レース
日程： 2015年6月7日（日）
時間: 08：05頃
FORMAT
チーム情報
大会内容: 3名1組のチームリレー
チーム名: _____________________
ルール: 参加者はチームリレーで競い
ます。
電話（勤務先）: _____________________
先行申込み期限: 2015年6月1日13時迄
に県内全てのＭＣＣＳジムにて、または
2015年6月5日22時迄にキャンプハンセン
ジム（ Bldg. 2431 ）キャンプハンセンノー
スジム（Bldg. 2828 ）のみ受付可
（バイクの選手はヘルメット着用が義務
付けられています).
当日申込みの受付はありません。
第三の選手は400メートルの水泳です。
第一の選手は5キロのラン。
第二の選手は15キロのバイク。
電話（自宅）: ____________________
部門: ________________________
ロードバイク: ______ マウンテンバイク:_______
参加者情報
大会場所: ハンセンアスレチック
ジム（Bldg. 2431）
参加料： 60.00ドル
参加資格: 県内全域
大会注意点: 全てのチームは当日（7日）
06：00～07：00時の間にハンセンジム
（ Bldg. 2828 ）にて受付をし、07：15分に
はレースの説明会に参加しなければなり
ません。 07：00以降のチーム内容の変
更は出来ません。
参加形式： 1チーム3名
当日受付の際にはチーム全員(3名）でお
越しください。
表彰: 各部門の1、2、3位を表彰します。
すべてのチームにT-シャツが贈られます。
MCCSおよび海兵隊の規定により、イ
ベントよイベントエリアへのペットの同伴
は禁止されています。
部門: 部門は男性、女性、男女混合、と
ユースの各マウンテンバイク、各ロード
バイクで分かれます。ユースのメンバー
は全員12-16歳の間でなければまりませ
ん。
注）: ユース部門では性別は問いません。
少年、少女、混合どちらでもかまいませ
ん。
12-17歳の選手は大会中は保護者（後
見人可）同伴でお願いします。
12歳以下は申込みl出来ません。
年齢確認をお願いする事もありま
す。
これは、USAトライアスロンの忠告でこ
のような大会から子供たちの安全を守る
為です。
5㌔ラン
名前:_______________________
性別:______
2014年6月15日時点での年齢: ______
署名:___________________
メールアドレス: _____________________
15㌔バイク
名前:_______________________
性別:______
2014年6月15日時点での年齢: ______
署名:___________________
メールアドレス: _____________________
400㍍水泳
名前:_______________________
性別:______
2014年6月15日時点での年齢: ______
署名:___________________
メールアドレス: _____________________

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