教育研修単位付与講演会・セミナーの認定申請書

　教育研修単位付与講演会・セミナーの認定申請書／認定連絡書／結果報告書
(西暦)　年　月　日
一般社団法人日本骨粗鬆症学会
理事長　殿
貴学会認定骨粗鬆症マネージャーの教育研修単位付与研修会として認定を申請します。
申請者
氏名：
所属：
（学術的研究会の主催／共催の場合は会の名称：　）
□主催／共催団体所属　□日本骨粗鬆症学会評議員
他の共催団体名：
連絡窓口氏名：
所属：
連絡先住所：〒
FAX：
E-メール：
電話：
講演会／セミナー
名称：
日時：
年　月　日
時　分　～　時　分
会場名：
電話：
住所：　〒
全体内容：プログラムを添付のこと
参加予定者数　全体：　名　骨粗鬆症マネージャー：　名　単位付与該当講演内容
講演1
講師名：
所属：
職名：
演題名：
講演時間　分
講演2
講師名：
所属：
職名：
演題名：
講演時間　分
講演3
講師名：
所属：
職名：
演題名：
講演時間　分
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(西暦)　年　月　日
認定連絡
本講演会／セミナーを日本骨粗鬆症学会認定骨粗鬆症マネージャーの教育研修単位付与研修会として
□　認定します
認定番号：
□　認定しません
審査者：
学会担当者：
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(西暦)　年　月　日
実施報告
本研修会が下記の通り実施されたことを参加者名簿を添えて報告します。
変更点／理由：
□　予定通り実施
□　予定が変更された
参加者数　全体：　名　骨粗鬆症マネージャー：　名
報告者
氏名：
所属：
連絡先住所：〒
電話：
FAX：
E-メール：

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