「アンドレ・アンリ＆サビーナ・ウインドアンサンブルコンサート」参加申込書お申し込み日：2015/ フリガナ / 楽器お名前男・女性別生年月日〒西暦－年月日年齢歳都・道・府・県住所 ※マンション・ビル名等もお書きください。自宅電話番号携帯電話番号ＦＡＸ番号携帯メールアドレス ※急な連絡時等のために、ご記入をお願いします。ＰＣメールアドレス ※上記ＰＣメールアドレスでの楽譜データ受け取り可・不可（○をお付けください） ▼中学生・高校生の方はご記入ください。（別途承諾書が必要ですので、当協会 HP よりダウンロードして、原本を郵送してください。）保護者緊急連絡先フリガナ保護者氏名（自宅電話・携帯電話番号など） ▼帰省や旅行などで留守にする場合はご記入ください。帰省している期間連絡先住所月〒日～－月日都・道・府・県 ※マンション・ビル名等もお書きください。電話番号ＦＡＸ番号（裏面へ続く）申込受付日事務所記入欄申込受付者入金日入金確認者承諾書月日（） □FAX □郵送 □メール□持参□電話 1.受付・送受信確認日２.楽譜送付日３.チラシ＆チケット枚数送付日４.備考参加状況 4/18（土） 4/26（日） 5/3（日祝） 5/5（火祝） 5/6（水祝）当日 / （） / （） / （） ▼音楽歴・演奏歴・学校・所属団体名など ◇アンケート（１）この参加募集について、どのようにしてお知りになったかをお聞かせください。（チラシ、広報とよなか…など） ◇アンケート（２）参加を希望される理由、また、これまで音楽に取り組まれてきて、嬉しかったこと、楽しかったこと、苦しかったこと、悲しかったことなどがあればお聞かせください。 ●この申込書のコピーを、控えとしてお手元に保管してください。【主催/お問合せ/お申し込み】イタリア生活文化交流協会「サビーナ・ウインドアンサンブル」〒560-0032 大阪府豊中市蛍池東町２-１-３ e‐mail： [email protected] TEL：06-6844-8787 FAX：06-6844-8788 URL： http://www.sabina-net.jp