　申込書は以下の2ヶ所へFAX送信して下さい。 ①実施医療機関　②健康医学予防協会　FAX　025-279-1070 【長時間パート・家族用】ニトリグループ　人間ドック　申込書（40歳以上対象） ■予約方法（必ずお読みください） ① ご希望の指定医療機関に直接電話し、ニトリグループの従業員または被扶養者（家族）である事を伝え予約して下さい。 ② 会社名・所属部署名・氏名・性別・生年月日・住所・受診コース・受診希望日をお伝え下さい。 ③ 予約が完了後、この『申込書』に必要事項をご記入の上実施医療機関と健康医学予防協会へＦＡＸにて送信して下さい。ニトリ健康保険組合の指定口座に一部負担金10,000円をお振り込み下さい。（予約後、1週間以内） ❒銀行：三井住友銀行　本店営業部　❒支店番号：200　❒口座：普通　2641463　❒口座名：ニトリ健康保険組合 ④ ■受診者情報　※枠内全てご記入下さい。（□はチェック印をご記入下さい）被保険者証【ニトリ健康保険組合】番　号記　号続柄受診者氏名日生昭和女（平成28年3月31日現在社員コード - 〒自宅住所月年男本人－家族生　年　月　日性別フリガナ歳）（自宅・携帯） - - （勤務先） - - TEL ［所属部署名］［会社名］会社名 ※被扶養者（家族）の方は空欄で結構です。 ■実施医療機関情報　※枠内全てご記入下さい。医療機関コード実施医療機関医　療　機　関　名　称－受　診　日年月日 ■契約オプションにチェック印をご記入下さい。　※単独実施はできません。実施契約オプション名称 ≪注意事項≫ 子宮がん検診婦人科健診（希望者のみ）い乳がん検診（マンモグラフィ）ずれか乳がん検診（乳房超音波） ① 実施期間は平成27年6月1日～平成27年9月30日までとします。 ② 年齢起算日は平成28年3月31日現在となります。 ③ 生活習慣病予防健診、人間ドックの受診は、年度内いずれか1回が限度です。 ※巡回バス健診を受診済の方は、施設での健診をお受けできません。 ④ 健診機関の受入状況により、希望時期に受診できない場合があります。 ⑤ 婦人科検診は同日実施ができない場合がありますので、【健康医学予防協会記入欄】事前に医療機関にご確認下さい。 ⑥ 契約以外のオプション検査費用は、受診者負担となりますので、受診日に医療機関の窓口にてお支払い下さい。 ⑦ 健康診断・人間ドック・婦人科検診の結果（写）は実施医療機関から取りまとめ代行機関（一般財団法人健康医学予防協会）を通じて事業主および健康保険組合に提供されます。個人情報の取扱については、ホームページ（http://nitorikenpo.or.jp）に掲載しています。同意いただけない場合は受診できませんので予めご了承下さい。 ⑧ 健診当日は、この『申込書』を実施医療機関へご持参下さい。［発信者］〒115-0043 東京都北区神谷3丁目6番20号株式会社ニトリ東京本部　人事労務部ニトリ健康保険組合 TEL ０３-３５９８-９３２８　FAX ０３-３５９８-９３２９［取りまとめ代行機関］〒950-0893 新潟県新潟市東区はなみずき2-10-35 一般財団法人健康医学予防協会開発事業部　土田　・　手島　・　渡辺 TEL ０２５-２７９-１１００　FAX ０２５-２７９-１０７０