目 次 選抜方式・日程等……………………………………………………………… ２ 入学検定料……………………………………………………………………… ２ 入試カレンダー………………………………………………………………… ３ 入学者受入方針（アドミッションポリシー）……………………………… ４ 本学で取得できる資格………………………………………………………… ４ 出願から入学手続きまで……………………………………………………… ５ アドミッション・オフィス入学試験（AO入試） ………………………… ６ 推薦入学（公募及び指定校）試験（推薦入試）…………………………… ７ 一般選抜試験（一般入試）…………………………………………………… ８ 大学入試センター試験利用入試（センター利用入試）…………………… ９ 社会人特別選抜試験（社会人入試）……………………………………… 10 一般入試Ⅰ期とセンター利用入試の同時出願について………………… 11 出願手続き…………………………………………………………………… 12 受験上の注意………………………………………………………………… 14 合格発表……………………………………………………………………… 14 入学手続き…………………………………………………………………… 15 奨 学 金……………………………………………………………………… 16 試験場案内図………………………………………………………………… 17 入学検定料支払方法のご案内……………………………………………… 18 この募集要項には、AO入試、推薦入試、一般入試、センター利用入試、社会人入試の各入 試に必要な以下の書類等が含まれていますので確認してください。 また、出願に当たっては、この要項をよく読んで書類に不備等が無いようにしてください。 １ 入学志願票 ２ 志願理由書（AO入試用） ３ 推薦書（公募推薦用） ４ 受験票 写真票 入学検定料振込証明書貼付票 ５ 受験票送付用封筒Ⅰ［黄色］（長３型；宛名を記入し切手（362円分）を貼ったものを 出願書類とともに提出してください。） ６ 選抜結果通知書送付用封筒Ⅱ−①［黄色］、Ⅱ−②［青色］（角２型；宛名を記入し切手 （400円分）を貼ったものを出願書類とともに提出してください。） ７ 出願用封筒Ⅲ［黄色］（角２型） ８ 入学検定料振込金領収書（兼手数料） 入学検定料振込証明書 振込依頼書 選抜方式・日程等 選抜方式 定員 期別 ＡＯ入試 10人程度 － Ⅰ期 推薦入試 （指定校含む） 一般入試 入試日 選考方法 10月10日（土） 基礎学力検査、面接、志願理由書、調査書 本学 11月７日（土） 30人程度 48人程度 試験場 基礎学力検査、面接、推薦書、調査書 Ⅱ期 12月５日（土） Ⅰ期 １月24日（日） Ⅱ期 ２月17日（水） 学力試験、面接、調査書 本学 本学･東京 本学 センター利用入試 10人程度 社会人入試 若干名 Ⅲ期 ３月16日（水） － － － ※ 選択科目1・選択科目2の合計２科目 － 受験、詳細はP.９ 11月７日（土） 基礎学力検査、面接、書類審査 本学 入学検定料 ＡＯ入試 30,000円 推薦入試 30,000円 社会人入試 30,000円 一般入試 センター利用入試 30,000円 15,000円 一般入試Ⅰ期とセンター利用入試同時 出願の場合は、35,000円で両方受験可能 ※詳細は11ページを参照ください。 ・入学検定料は、最寄りの銀行から指定銀行口座へ「電信扱」で振り込んでください。 ・コンビニエンスストアの情報端末で入学検定料を納付することもできます。 ※詳細は18ページを参照ください。 2 ９/25㈮ 10/10 10/13 ∼10/2㈮ （土） （火） ［締切日必着］ 試験日 合格発表日 ＡＯ入試 10月 出願期間 ９月 入学手続 締切日 10/21㈬ 締切日 消印有効 11/9 （月） 試験日 合格発表日 10/23㈮ 11/7 ∼10/30㈮ （土） ［締切日必着］ 出願期間 締切日 11/17㈫ 締切日 消印有効 12/7 （月） 入学手続 締切日 12/15㈫ 締切日 消印有効 3 − １/４㈪ ∼２/２㈫ ［締切日必着］ ２/12 ㈮ 2/18 ㈭ 試験日 合格発表日 ２/２㈫ ２/17 ∼２/９㈫ ㈬ ［締切日必着］ 出願期間 一般入試Ⅱ期 １/27 ㈬ 入学手続 締切日 2/18㈭ 締切日 消印有効 入学手続 締切日 ２/４㈭ 締切日 消印有効 合格発表日 試験日 合格発表日 １/12㈫ １/24 ∼１/19㈫ ㈰ ［締切日必着］ 出願期間 一般入試Ⅰ期 試験日 センター利用入試 ２月 出願期間 １月 ※一般入試Ⅰ期とセンター利用 入試の同時出願については、 11ページをご覧ください。 11/20㈮ 12/5 ∼11/27㈮ （土） ［締切日必着］ 試験日 合格発表日 推薦入試Ⅱ期 12月 出願期間 推薦入試Ⅰ期・社会人入試 入学手続 11月 ３/17 ㈭ 試験日 合格発表日 ３/４㈮ ３/16 ∼３/11㈮ ㈬ ［締切日必着］ 出願期間 一般入試Ⅲ期 入学手続 締切日 ２/26㈮ 締切日 消印有効 ３月 入学手続 締切日 ３/23㈬ 締切日 消印有効 入試カレンダー 入学者受入方針（アドミッションポリシー） 近年の医学・医療技術の高度化に伴い、数多くの検査データに基づき、先進的な医療機器を使った治療 が多くなり、ややもすると治療を受ける側と治療を行う側との人間関係が希薄となり、治療を受ける人の 人間性が損なわれる恐れも高くなっている。 このような中で、これからの医療におけるケアは、医療に関する専門的な知識や技術に基づくことはも とより、治療を受ける人や家族と可能な限り人間的な関係を築き、治療を受ける人を個別の人格を持った 個人として捉えて、それぞれにふさわしい思いやりを持ったケアを行うことが必要になっている。 このような人間性尊重の理念を基盤とするケア、すなわちヒューマンケアを実践できる医療人を養成す ることが本学の使命・目的であり、この使命・目的に従って、本学の理念及び看護学科の教育目標を次の とおりとしている。 教育理念 本学は、生命を尊重し、人間の尊厳と基本的権利を理解するとともに、学問的基礎の上に専門的な 実践能力をもち、地域の保健・医療・福祉の担い手としてリーダーシップを発揮し、学問の発展にも 貢献できる医療人を育成することを教育理念とする。 教育目標 ①生命を尊重し、人間の尊厳と基本的権利を理解できる豊かな人間性を涵養する。 ②看護学の基礎的な知識・技術・態度を修得し、ヒューマンケアの理念に基づいた実践ができる基礎 的能力を育成する。 ③保健・医療・福祉の重要な担い手としての役割を認識し、自己研鑽するとともに、リーダーシップ を発揮できる基礎的能力を育成する。 ④看護にかかわる諸問題を科学的に探求し、将来看護学の発展に貢献できる基礎的能力を育成する。 本学の入学試験では、以上の本学の理念及び教育目標に基づき、看護学を学ぶ上での基礎的学力を有し、 また、次の資質を備えている学生の入学を求め、総合的に判断し、選抜する。 ・生命あるものすべてを大切に思う心を持ち、人間の尊厳を理解できる人 ・将来、看護師等として保健・医療・福祉の分野で貢献する意思のある人 ・自分の果たす役割に責任感を持つとともに、周囲と協調できる人 ・看護に関する高い関心を持ち、入学後も主体的に学ぶ意欲がある人 本学で取得できる資格 １ 国家試験受験資格が得られるもの ア 看護師 イ 保健師（保健師課程履修者25名程度） ウ 助産師（助産師課程履修者10名程度） ２ 申請によって資格が得られるもの （保健師資格取得後） ア 養護教諭（第２種） イ 衛生管理者（第１種） 4 出願から入学手続きまで step1 出願書類取り寄せ step2 出願書類準備 step3 入学検定料納付 step4 出願書類提出 大学 願書受付、受験票・ 受験上の注意等送付 step5 受験票・受験上の注意等受領 step6 入学試験 大学 合格発表 step7 合格通知受領 step8 入学手続き 本学に請求 必要書類（調査書、推薦書等）取り寄せ 早めに高校に請求すること。 コンビニエンスストアの端末で納付 指定の金融機関窓口で納付 出願書類に不備がないか 確認の上、所定の期限内 に必着するよう郵送又は 大学窓口に持参 ※センター利用入試に出願され る方は、事前に大学入試セン ター試験を受験しなければな りません。 大学入試センターから交付され た 「成績請求票」 を 「入学志願票」 の所定欄に貼付してください。 受験票で試験会場を確認し、試験 当日忘れずに持参すること 受験上の注意をよく読んでおくこと 各試験日・試験会場に注意 ※センター利用入試は本学独自の試験は課しません。 合格者宛に合格通知書を郵送 本学ホームページで発表 入学手続書類を確認 締切日までに確実に手続き 5 アドミッション・オフィス入学試験（AO入試） （１）募集定員 10人程度 （２）出願資格 ア 高等学校（特別支援学校の高等部を含む）若しくは中等教育学校（後期課程含む）を平成27年３ 月に卒業した者及び平成28年３月卒業見込みの者 イ 高等専門学校第３学年を平成27年３月に修了した者及び平成28年３月修了見込みの者 ウ 文部科学大臣が高等学校の課程と同等又は相当の課程を有するものとして認定又は指定した在外 教育施設の当該課程を平成27年４月から平成28年３月までに修了又は修了見込みの者 （３）出願要件 本学での勉学を強く志望し、合格した場合には必ず入学することを確約できる者（専願） （４）提出書類 ア 入学志願票 、受験票 、写真票 、入学検定料振込証明書貼付票 イ 調査書 ウ 志願理由書（ＡＯ入試用） エ 受験票送付用封筒Ⅰ（黄色） オ 選抜結果通知書送付用封筒Ⅱ−①（黄色） カ 実用英語技能検定（英検）合格証明書の複写（実用英語技能検定（英検）準２級以上の資格を有 する者） （５）選抜方法 出願書類（志願理由書、調査書）の内容、基礎学力検査及び面接（１人20分程度）の結果を総合し て合格者を決定します。 出題内容は、「国語」、「英語」、「数学」、「生物」、「化学」から２科目選択（多肢選択方式）。 ※基礎学力検査は入学後に専門教育を受ける上で、必要な基礎学力が身についているかを確認する試 験です。「生物」、「化学」は高等学校で学習する発展科目の「生物」、「化学」ではありません。 ○実用英語技能検定（英検）準２級以上の資格を有する者は、合否決定に際し、優遇・考慮します。 （６）試験日程 出願期間 ９／25（金）∼10／２（金） 試験日 合格発表日 入学手続き締切日 10／10（土） 10／13（火） 10／21（水） （７）試験時間 受験者入室 ９：３０まで 基礎学力検査 １０：００ ∼ １１：３０ ※90分で２科目を受験します。 面接 １１：４５ ∼ （８）試験会場 東都医療大学（埼玉県深谷市） 6 推薦入学（公募及び指定校）試験（推薦入試） （１）募集定員 30人程度 （２）出願資格 ア 高等学校（特別支援学校の高等部を含む）若しくは中等教育学校（後期課程含む）を平成27年３ 月に卒業した者及び平成28年３月卒業見込みの者 イ 高等専門学校第３学年を平成27年３月に修了した者及び平成28年３月修了見込みの者 ウ 文部科学大臣が高等学校の課程と同等又は相当の課程を有するものとして認定又は指定した在外 教育施設の当該課程を平成27年４月から平成28年３月までに修了又は修了見込みの者 （３）推薦要件 本学での勉学を強く志望し、合格した場合には必ず入学することを確約できる者（専願） 全体評定平均値３．５以上の者（小数点以下第２位を四捨五入）※指定校については別途 （４）提出書類 ア 入学志願票 、受験票 、写真票 、入学検定料振込証明書貼付票 イ 調査書 ウ 推薦書（公募推薦用） エ 受験票送付用封筒Ⅰ（黄色） オ 選抜結果通知書送付用封筒Ⅱ−①（黄色） カ 実用英語技能検定（英検）合格証明書の複写（実用英語技能検定（英検）準２級以上の資格を有 する者） （５）選抜方法 出願書類（推薦書、調査書）の内容、基礎学力検査及び面接（１人15分程度）の結果を総合して合 格者を決定します。 出題内容は、「国語」の基礎的な問題を出題します。（多肢選択方式） ※基礎学力検査は入学後に専門教育を受ける上で、必要な基礎学力が身についているかを確認する試 験です。 ○実用英語技能検定（英検）準２級以上の資格を有する者は、合否決定に際し、優遇・考慮します。 （６）試験日程 期別 出願期間 試験日 合格発表日 入学手続き締切日 Ⅰ期 10／23（金）∼10／30（金） 11／７（土） 11／９（月） 11／17（火） Ⅱ期 11／20（金）∼11／27（金） 12／５（土） 12／７（月） 12／15（火） （７）試験時間（Ⅰ期・Ⅱ期とも共通） 受験者入室 ９：３０まで 基礎学力検査 １０：００ ∼ １０：５０ 面接 １１：０５ ∼ （８）試験会場 東都医療大学（埼玉県深谷市） 7 一般選抜試験（一般入試） （１）募集定員 48人程度 （２）出願資格 ア 高等学校（特別支援学校を含む）若しくは中等教育学校（後期課程含む）を卒業した者及び平成 28年３月卒業見込みの者 イ 高等専門学校第３学年を修了した者及び平成28年３月修了見込みの者 ウ 学校教育法施行規則第150条の規定により、高等学校を卒業した者と同等以上の学力があると認 められる者及び平成28年３月31日までにこれに該当する見込みの者 （３）提出書類 ア 入学志願票 、受験票 、写真票 、入学検定料振込証明書貼付票 イ 調査書 ウ 受験票送付用封筒Ⅰ（黄色） エ 選抜結果通知書送付用封筒Ⅱ−①（黄色） オ 実用英語技能検定（英検）合格証明書の複写（実用英語技能検定（英検）準２級以上の資格を有 する者） ※ 一般入試Ⅰ期とセンター利用入試を同時出願する場合には、11ページを参照ください。 ※ 一般入試Ⅱ期・Ⅲ期とセンター利用入試を同時出願することはできませんので、それぞれ別の出 願書類（特に受験票 、入学検定料振込証明書貼付票 、調査書）が必要になります。 また入学検定料も選抜方式ごとにお振り込みください。 上記について別々の「出願用封筒Ⅲ（黄色）」に封入して郵送してください。（特定記録郵便） （４）選抜方法 出願書類（調査書）の内容、学力試験及び面接（１人15分程度）の結果を総合して合格者を決定し ます。 学力試験は、「国語総合（古文・漢文を除く）」、「コミュニケーション英語Ⅰ・Ⅱ」から１科目、「数 学Ⅰ・A」、「生物基礎」、「化学基礎」から１科目の合計２科目を選択（記述式）。 ○実用英語技能検定（英検）準２級以上の資格を有する者は、合否決定に際し、優遇・考慮します。 （５）試験日程 期別 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 出願期間 １／12（火）∼１／19（火） ２／２（火）∼２／９（火） ３／４（金）∼３／11（金） 試験日 １／24（日） ２／17（水） ３／16（水） 合格発表日 １／27（水） ２／18（木） ３／17（木） 入学手続き締切日 ２／４（木） ２／26（金） ３／23（水） （６）試験時間（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ期とも共通） 受験者入室 ９：３０まで 学力試験 「国語総合」、「コミュニケーション英語Ⅰ・Ⅱ」 １０：００ ∼ １１：００ 「数学Ⅰ・A」、「生物基礎」、「化学基礎」 １１：４５ ∼ １２：４５ 面接 １３：１５ ∼ （７）試験会場 東都医療大学（埼玉県深谷市）（Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ期とも共通） 東京会場（ＡＰ秋葉原）（Ⅰ期のみ）（Ｐ17参照） ◎成績優秀者育英制度 ［一般入試Ⅰ期］ 一般入試Ⅰ期において、合格者の中から成績優秀者（上位10人程度）を対象に入学初年度 に限り授業料の半額相当額を育英資金として給付します。 8 大学入試センター試験利用入試（センター利用入試） 大学入試センター試験の結果を利用し、本学独自の試験は課さない試験です。 ※事前に大学入試センターに出願し、平成28年度大学入試センター試験を受験しなければなりません。 受験する教科・科目については下記を参照してください。（平成28年度成績のみ利用可） （１）募集定員 10人程度 （２）出願資格 ア 高等学校（特別支援学校を含む）若しくは中等教育学校（後期課程含む）を卒業した者及び平成 28年３月卒業見込みの者 イ 高等専門学校第３学年を修了した者及び平成28年３月修了見込みの者 ウ 学校教育法施行規則第150条の規定により、高等学校を卒業した者と同等以上の学力があると認 められる者及び平成28年３月31日までにこれに該当する見込みの者 エ 平成28年度大学入学者選抜大学入試センター試験を受験し、平成28年度大学入学者選抜大学入試 センター試験の出題教科・科目のうち、本学が指定した志願者に解答させる教科・科目の条件を満 たすもの。 （３）提出書類 ア 入学志願票 、受験票 、入学検定料振込証明書貼付票 イ 平成28センター試験成績請求票【私立大学・公私立短期大学用】 平成28年度大学入試センター試験受験票を受領した際に、大学入試センターから交付された所定 の成績請求票を「入学志願票 」の所定欄に貼付してください。 ウ 調査書 エ 受験票返送用封筒Ⅰ（黄色） オ 選抜結果通知書送付用封筒Ⅱ−②（青色） カ 実用英語技能検定（英検）合格証明書の複写（実用英語技能検定（英検）準２級以上の資格を有 する者） ※ 一般入試Ⅰ期と同時出願する場合には、11ページを参照ください。 ※ 一般入試Ⅱ期・Ⅲ期と同時出願することはできませんので、それぞれ別の出願書類（特に受験票 、入学検定料振込証明書貼付票 、調査書）が必要になります。 また入学検定料も選抜方式ごとにお振り込みください。 上記について別々の「出願用封筒Ⅲ（黄色）」に封入して郵送してください。（特定記録郵便） （４）選抜方法 大学入試センター試験で受験した以下の教科・科目で選考します。 本学独自の試験は課しません。 選択科目１ 『国語』（近代以降の文章）、外国語『英語』（リスニングテストは合否判定に使用 しない）から1科目選択 選択科目２ 『数学』（数学Ⅰ、数学Ⅰ・Aから1つ選択）、『化学』、『生物』、『※化学基礎』・『※ 生物基礎』から1科目選択 ※『基礎を付した科目』については２科目選択で１科目とする。 ○選択科目１・選択科目２の合計２科目を受験すること。 ○選択科目１,２について、それぞれ複数科目受験した場合は、高得点の科目を合否判定に使用します。 ○実用英語技能検定（英検）準２級以上の資格を有する者は、合否決定に際し、優遇・考慮します。 （５）試験日程 出願期間 １／４（月）∼２／２（火） 合格発表日 ２／12（金） 9 入学手続き締切日 ２／18（木） 社会人特別選抜試験（社会人入試） （１）募集定員 若干名 （２）出願資格 ア 高等学校（特別支援学校の高等部を含む）若しくは中等教育学校（後期課程含む）を卒業した者 イ 高等専門学校第３学年を修了した者 ウ 学校教育法施行規則第150条の規定により高等学校を卒業した者と同等以上の学力があると認め られる者 （３）出願要件 本学での勉学を強く志望し、合格した場合には必ず入学することを確約できる者（専願） （４）提出書類 ア 入学志願票 、受験票 、写真票 、入学検定料振込証明書貼付票 イ 調査書 ウ 受験票送付用封筒Ⅰ（黄色） エ 選抜結果通知書送付用封筒Ⅱ−①（黄色） オ 実用英語技能検定（英検）合格証明書の複写（実用英語技能検定（英検）準２級以上の資格を有 する者） （５）選抜方法 出願書類（調査書）の内容、基礎学力検査及び面接（１人15分程度）の結果を総合して合格者を決 定します。 出題内容は「国語」の基礎的な問題を出題します。（多肢選択方式） ※基礎学力検査は入学後に専門教育を受ける上で、必要な基礎学力が身についているかを確認する試 験です。 ○実用英語技能検定（英検）準２級以上の資格を有する者は、合否決定に際し、優遇・考慮します。 （６）試験日程 出願期間 試験日 合格発表日 入学手続き締切日 10／23（金）∼10／30（金） 11／７（土） 11／９（月） 11／17（火） （７）試験時間 受験者入室 ９：３０まで 基礎学力検査 １０：００ ∼ １０：５０ 面接 １１：０５ ∼ （８）試験会場 東都医療大学（埼玉県深谷市） 10 一般入試Ⅰ期とセンター利用入試の同時出願について 一般入試Ⅰ期とセンター利用入試については、同時出願することができます。 同時出願の場合は、入学検定料を１万円割引きいたします。 出願の組み合わせ 入学検定料 出願期間 一般入試Ⅰ期＋センター利用入試 35，000円 平成28年１月12日（火）∼１月19日（火） （1）入学検定料の納入について ・入学検定料は上記の金額を参照の上、お振込みください。 ・指定の金融機関窓口で入学検定料を納付される方は、入学検定料振込証明書を出願書類「入学検定料 振込証明書貼付票 （一般入試／センター利用入試）」に貼付してください。 ・コンビニエンスストアの情報端末で入学検定料を納付される方は「取扱明細書」または「取扱明細書 兼領収書」の「収納証明書」部分を切り取り「入学検定料振込証明書貼付票 （一般入試／センター 利用入試）に貼付してください。 （2）出願書類、出願方法について 同時出願する場合の出願書類は下記の通りです。 入学志願票 【一般入試】 入学志願票 【センター試験利用入試】 ※平成28センター試験成績請求票を所定欄に貼付してください。 調査書 ※２通提出してください。 受験票 写真票 入学検定料振込証明書貼付票 （一般入試／センター利用入試） 受験票送付用封筒Ⅰ（黄色） 必ず12ページの 「出願書類」で確認 してください。 選抜結果通知書送付用封筒Ⅱ−①（黄色） 選抜結果通知書送付用封筒Ⅱ−②（青色） 実用英語技能検定（英検）合格証明書の複写※２通提出してくだ さい。 （実用英語技能検定（英検）準２級以上の資格を有する者） （3）出願について 上記の出願書類を「出願用封筒Ⅲ（黄色）」に封入して郵送してください。（特定記録郵便） （4）その他注意事項 ・同時出願後、一般入試Ⅰ期で合格し、後のセンター利用入試への出願を取り消す申し出があっても、 センター利用入試の入学検定料に相当する金額の返金は理由の如何に関わらず返還しません。 ・一般入試Ⅱ期・Ⅲ期とセンター利用入試を同時出願することはできませんので、出願の際は、それ ぞれ別の出願書類、入学検定料が必要になります。※詳細は８、９ページ参照 11 出願手続き １ 出願に当たっての注意事項 （１）出願書類は、黒インク又は黒のボールペンで丁寧に記入してください。 （２）出願書類は、入学検定料納入後に所定の期日（出願締め切り日必着）までに、所定の封筒に入れ、 必ず特定記録郵便（速達）で郵送するか、直接大学の窓口に持参してください。指定の金融機関窓口 で入学検定料を納付される方は、入学検定料振込金領収書（兼手数料）を各自で保管してください。 コンビニエンスストアの情報端末で入学検定料を納付される方は、「収納証明書」部分を切り取り後、 「取扱明細書」または「取扱明細書兼領収書」を各自で保管してください。 窓口受付は、各出願期間中の土曜・日曜・祝日を除く平日の９：00∼17：00 （３）複数の選抜方式に出願する場合には、選抜方式ごとに出願書類、入学検定料が必要になります。 ※一般入試Ⅰ期とセンター利用入試を同時出願する場合は、11ページを参照ください。 ※一般入試Ⅱ期・Ⅲ期とセンター利用入試を同時出願することはできませんので、それぞれ別の出 願書類、入学検定料が必要になります。詳細は８、９ページを参照ください。 （４）入学検定料を払い込んでない場合及び提出書類の記入漏れ等不備のあるものは受理しません。 （５）一度納入された入学検定料・書類等は理由の如何に関わらず返還しません。 （６）「受験票送付用封筒Ⅰ（黄色）」（長３型）には宛名を記入し、切手（362円分）を貼ったものを出願 書類とともに提出してください。 「選抜結果通知書送付用封筒Ⅱ−①（黄色）、Ⅱ−②（青色）」 （角２型）には宛名を記入し、切手（400 円分）を貼ったものを出願書類とともに提出してください。 （７）受験上及び修学上の特別な配慮を必要とする入学志願者については、事前に相談を承っています。 相談を希望する場合は、出願前の早い時期に大学に申し出てください。 必要に応じて適切な配慮を行うこととしていますが、相談の内容及び時期によっては対応すること が困難となる場合がありますので、ご了承願います。 （８）個人情報の取扱いについて 出願において記入いただいた個人情報（氏名、住所等）については、本学における入学者選抜、入 学手続き、追跡調査、入学後の学生支援及び修学指導等の教育目的並びに授業料徴収に関する業務等 を行うためにのみ使用します。 ２ 出願書類 出願書類 英検合格 入学検定料 証明書の 写真票 振込証明書 複写 志願 貼付票 調査書 推薦書 ※英検準 理由書 ２級以上 の資格を 有する者 入学志願票 受験票 ＡＯ入試 ○ ○ ○ ○ ○ 推薦入試 ○ ○ ○ ○ ○ 社会人入試 ○ ○ ○ ○ 入試方法 一般入試 ○ センター利用入試 一般入試Ⅰ期・センター 利用入試同時出願 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ※２通 ○ ○ ○ 12 ○ ○ センター 受験票 選抜結果 試験成績 送付用 通知書 請求票 封筒 送付用封筒 （入学 志願票 Ⅱ−① Ⅱ−② 貼付）Ⅰ（黄色）（黄色） （青色） ○ ※２通 ○ ○ ○ 入 学 志 願 票 ・連絡先欄は、本学からの連絡、通知を確実に受け取ることができる住所、電話番号 を記入してください。 ・高校コードは「平成28年度大学入試センター試験用高等学校等コード表」を参照し て記入してください。 ・写真貼付欄には、最近３ヵ月以内に撮影した志願者の写真を貼付してください。 ・出願資格取得後の経歴は、社会人特別選抜試験を受験する者のみ記入してください。 ・希望試験会場は、一般入試Ⅰ期の志願者のみ第２志望まで記入してください。会場 の都合によっては必ずしも第１希望の会場になるとは限りませんので、ご了承くだ さい。 ・センター利用入試志願者は、平成28年度大学入試センター試験受験票を受領した際 に大学入試センターから交付された所定の成績請求票を所定欄に貼付してください。 受 験 票 ・該当する入試区分を〇で囲んでください。氏名を記入してください。一般入試Ⅰ期 を受験される方は希望する試験会場を〇で囲んでください。 ・写真貼付欄には、最近３ヵ月以内に撮影した志願者の写真を貼付してください。 写 真 票 ・該当する入試区分を〇で囲んでください。氏名を記入してください。一般入試Ⅰ期 を受験される方は希望する試験会場を〇で囲んでください。 ・写真貼付欄には、最近３ヵ月以内に撮影した志願者の写真を貼付してください。 入学検定料振込証 ・指定の金融機関窓口で入学検定料を納付される方は、収納印のある入学検定料振込 証明書を貼付してください。その際、入学検定料振込金領収書と間違えないよう注 明書貼付票 意してください。 コンビニエンスストアの情報端末で納付される方は、「取扱明細書」または「取扱明 細書兼領収書」の「収納証明書」部分を切り取り貼付してください。 入学検定料振込 ・入学検定料は、入学検定料振込金領収書（兼手数料）、入学検定料振込証明書、振込 依頼書のそれぞれに必要事項を記入の上、最寄りの銀行から指定銀行口座へ「電信扱」 金領収書・入学 で振り込んでください。その際、入学検定料振込金領収書（兼手数料）、入学検定料 検定料振込証明 振込証明書、振込依頼書のそれぞれに必ず銀行収納印を受けてください。 書・振込依頼書 入学検定料振込証明書貼付票の所定欄に「入学検定料振込証明証」を貼付してください。 ・コンビニエンスストアの情報端末で、入学検定料を納付することもできます。詳細 は18ページの入学検定料支払方法のご案内を参照ください。 コンビニエンスストアの情報端末で、入学検定料の払い込みをした者は、入学検定 料払込金領収書（兼手数料）、入学検定料振込証明書、振込依頼書は必要なくなります。 ・ATM（現金自動預払機）、スマートフォン、携帯電話、パソコン等からは払い込ま ないでください。 ・指定の金融機関窓口で入学検定料を納付された方で銀行収納印が無い場合、または コンビニエンスストアの情報端末で、入学検定料を納付された方で「収納証明書」 部分が入学検定料振込証明書貼付票の所定欄に貼付されていない場合は、出願を受 け付けませんので注意してください。 ・センター利用入試を除く入学検定料は30,000円です。 （センター利用入試は15,000円です。 ） ・一般入試Ⅰ期とセンター利用入試に同時出願する場合の入学検定料は35,000円です。 調 査 書 等 ・出身学校等の調査書（厳封されたもの）又は高等学校卒業程度認定試験（旧：大学検定） ※合格（見込）成績証明書（「合格証明書」では受理できません。） （ 出 願 前3 ヵ 月 以 内に発行したもの） ・大学卒業者も高等学校の調査書を提出してください。 ・外国語で作成されている書類には、必ず公的機関等発行の日本語の翻訳を添付して ください。 ・婚姻等により調査書と姓が異なる場合は、戸籍抄本を提出してください。 ・出身学校等を卒業してから一定の期間が経過しているために出身学校等で調査書が 発行できない場合は、その旨を記した証明書を発行してもらい提出してください。 ・東日本大震災による被災の影響で調査書が得られない場合、卒業証明書や成績通知表 を提出してください。これらの書類の提出も困難な場合は事前に問い合せてください。 志 願 理 由 書 ・AO入試志願者のみ指定の用紙により作成して提出してください。 推 薦 書 ・推薦入試志願者のみ指定の用紙により学校長に作成してもらい提出してください。 実用英語検定（英検） ・実用英語技能検定（英検）の準２級以上の資格を有する者は、合格証明書の複写を 提出してください。合否決定の際に優遇・考慮します。 合格証明書の複写 13 受験上の注意 （１）各受験者の試験場は、募集要項で確認してください。 （２）試験会場には９時30分から入室できます。入室後は、机上の受験番号が記載されているラベルを確 認後着席し、試験監督者・係員の指示に従ってください。 （３）遅刻した場合は、試験場受付に申し出てください。 試験開始後30分までの遅刻者については受験を認めます。 なお、交通機関の事故又は災害等が発生した場合は、その状況により、試験開始時間を繰り下げる などの措置をとる場合もあるので注意してください。 （４）当日持参品 ① 受験票 受験票は必ず携帯し、入室後は机上に提示しておいてください。 受験票を忘れた場合又は紛失した場合は、試験当日試験場受付に申し出てください。 ② 筆記用具（B又はHBの黒鉛筆かシャープペンシル）、消しゴム ③ 時計（時計機能のみのもの） ④ 昼食は各自持参してください。 （５）服装 服装は自由です。（例えば制服、スーツなど） （６）試験時間内の答案提出、退室は認められません。試験中の発病等やむを得ない場合は、手を挙げて 監督者の指示に従ってください。 （７）計算機能・辞書機能を有する時計・文具等の持込み、定規・コンパス・下敷き等の使用は認めませ ん。スマートフォン、携帯電話、PHS等は必ずアラームの設定を解除し、電源を切ってかばん等に入 れておいてください。また、これらを時計として使用することはできません。 （８）配付された試験問題、解答用紙は持ち帰らないでください。 （９）風邪等の症状がある場合は、薬の持参、マスクの着用などを心掛けてください。 （10）不正行為を行った者は、失格とします。 （11）受験者の付き添いの方は控室でお待ちください。 合格発表 （１）合格者には、合格通知書及び入学手続き書類を入学志願票 に記入されている住所あてに速達 で郵送します。 （２）不合格者には、本学からの郵便等での個別通知は行いません。 （３）受験生の便宜を考慮し、補助的な手段として、本学のホームページにて合否を確認できます。 （４）一般入試（Ⅰ∼Ⅲ期）、センター利用入試で合格者の入学手続き状況により欠員が生じた場合に限 り「追加合格者」として入学志願票 に記入されている電話番号、携帯電話番号に連絡させてい ただきます。 （５）合否についての問い合わせには、一切応じません。 14 入学手続き （１）学費の納入 納入金は次のとおりです。 入学金 災害保険料 学生会費 入学時のみ 250,000円 5,370円 授業料 年 額 4,000円 施設費 半期分 年 額 半期分 実習費 年 額 半期分 900,000円 450,000円 400,000円 200,000円 200,000円 100,000円 ①本学指定の振込用紙により、入学手続き締切日までに振り込んでください。 ②入学金、災害保険料、学生会費のほか、授業料、施設費、実習費の年額又は半期分を振り込んで ください。 全額（年 額）納入の場合 計1,759,370円 分割（半期分）納入の場合 計1,009,370円 ※一般入試Ⅰ期における「成績優秀者育英制度」の対象者には、別途授業料の半額分の育英資金 を給付します。 ③振込みの手続きを行う際は、本人確認書類（運転免許証、健康保険証、パスポートなど）が必要と なります。 ④入学手続き締切日までに振込みがない場合は、入学許可を取り消します。なお、金融機関領収印は 締切当日まで有効とします。 （２）誓約書 本学所定の用紙に署名し提出してください。 入学辞退手続き 入学手続きを終えた後に入学を辞退する場合は、事前に電話連絡の上、平成28年３月31日（木）（必着） までに入学辞退届を提出してください。その場合に限り、入学金を除いた納入金を返金します。 ［入学辞退手続きについて］ １ 入学を辞退する場合は、本学入試事務室へ電話でその旨を連絡してください。 ２ 本学所定の「入学辞退届」は、82円切手を貼った返信用封筒（定型）と辞退理由書（書式自由）を 同封して請求してください。 ３ 「入学辞退届」の郵送は、封筒に「入学辞退届在中」と明記し、書留便で平成28年３月31日（木）（必 着）までに郵送してください。 ※ 平成28年３月31日（木）以降の辞退については入学金を含む納入金は一切返金いたしません。 ［連絡先・入学辞退届請求先］ 東都医療大学入試事務室 〒 366−0052 埼玉県深谷市上柴町西４−２−11 ℡ 048−574−2500 15 奨学金（平成26年度実績） 保護者の方の負担を減らし、学生の充実した生活を支援するため、本学独自の奨学金をはじめ、日本学生 支援機構や地方自治体などの奨学金制度があります。 中でも本学独自の奨学金は、一定の条件を満たした場合、全額が返済免除になるなど手厚い制度です。就職 を前提とするものもありますので、 よく考えて活用しましょう。 本学事務局の奨学金担当までお気軽にご相談 ください。 出願資格等 学校法人 青淵学園 卒業、免許取得後、看護師などと して指定の病院に就職の意思を持 つ者（本学独自の制度） 種類 月額（円） 貸与 （一定条件を満 たした場合、全 額返済免除） 30,000 又は 50,000 日本学生 支援機構 育英奨学金 埼玉県看護師等 経済的理由により修学に困難があ る優れた学生。日本学生支援機構 基準による家計・学力・内示数に 従い学内審査の上、推薦 貸与 学業成績が優秀かつ経済的な理由 により修学が困難な学生で卒業後 埼玉県内で看護師等の業務に従事 することが確実である者 貸与 19 ＊希望者全員が採用 30,000 第一種 無利子 自宅 54,000 第二種 有利子 30,000; 50,000; 80,000;100,000; 120,000 から選択 53 自宅外 64,000 540,000（年間） この他、地方公共団体及び民間育英団体などの奨学金もあります。 16 奨学生数 （平成 26 年度実績） 152 2 試験場案内図 ※事前の試験会場の下見は、交通機関・道順・所要時間・会場の位置を調べるにとどめてください。 試験会場への立ち入りはできません。 東都医療大学会場 ※試験当日のスクールバス運行時刻は、受験票送付時にお知らせします。 東都医療大学 籠原 武川 森林 公園 アリオ深谷･ イトー ヨーカドー ■JR高崎線「籠原駅」まで 大宮駅から45分、上野駅から70分 ■JR高崎線「深谷駅」まで 高崎駅から27分、前橋駅から45分 ■東都医療大学スクールバス JR高崎線「籠原駅」南口→スクールバス約15分 東武東上線「森林公園駅」北口→（「武川駅」経由）スクールバス約45分 秩父鉄道「武川駅」→スクールバス約15分 JR高崎線「深谷駅」南口→アリオ深谷・イトーヨーカドーとの共同 運行シャトルバス約10分 JR高崎線 「深谷駅」 南口 東京会場（AP秋葉原、一般入試Ⅰ期のみ） ■JR各線・つくばエクスプレスを ご利用の場合 「秋葉原駅」中央改札口より徒歩約5分 ■東京メトロ日比谷線をご利用の場合 「秋葉原駅」2番出口より徒歩約5分 ■東京メトロ銀座線をご利用の場合 「末広町駅」1番出口より徒歩約5分 ■都営新宿線をご利用の場合 「岩本町駅」A3出口より徒歩約8分 17 18 平成28年（2016年） 度 東都医療大学 入 学 志 願 票 【ＡＯ入試／推薦入試／社会人入試】 該当するものに○を付けてください。 Ａ Ｏ 入 受 験 番 号 試 ※ 推薦入試Ⅰ期 （※印の欄は記入しないでください。） 推薦入試Ⅱ期 写真貼付欄 社 会 人 入 試 正面向・上半身無帽の 3 ヶ月 以内に撮影した写真（裏面に 氏名を記入）を貼ってくださ い。（縦 4cm、横 3cm） 氏名・生年月日・性別 ふりがな （姓） （名） 氏 名 １９ 年 月 日生 男 女 志願者連絡先 ふりがな 都・道 府・県 き り と り 電 話 番 号（ ）（ ）（ ） 携帯電話番号（ ）（ ）（ ） 出願資格 出身学校 所在地 設置者 出身学校名 国 立 公 立 都・道 府・県 私 立 学校 学 科 普 理 農 工 商 通 数 業 業 業 科 科 科 科 科 総合学科 （ ） 学科 卒業年月 （西暦） 年 月 卒 業 卒業見込 高校コード ※高校コードは「平成28年度大学入試センター試験用高等学校 等コード表」により記入してください。 出願資格取得後の経歴 （社会人入試志願者は、高等学校卒業から現在まで経歴をすべて記入してください。 欄が不足する場合は、別紙（様式任意）に記入の上、添付してください。） （西暦） 年 月 日 （西暦） 年 月 日 高等学校・中等教育学校卒業者以外 （該当するものにレ印を付けてください。） □外国の高等学校等 □在外教育施設 □文部科学大臣の指定した者 □大学入学資格検定 □高専 3 年修了 □その他 （ ） 出願資格取得（見込）年月 （西暦） 年 月 平成28年（2016年） 度 東都医療大学 入 学 志 願 票 【 一 般 入 該当するものに○を付けてください。 試 】 受 験 番 号 ※ 一般入試Ⅰ期 一般入試Ⅱ期 （※印の欄は記入しないでください。） 写真貼付欄 一般入試Ⅲ期 正面向・上半身無帽の 3 ヶ月 以内に撮影した写真（裏面に 氏名を記入）を貼ってくださ い。（縦 4cm、横 3cm） 氏名・生年月日・性別 ふりがな （姓） （名） 氏 名 １９ 年 月 日生 男 女 志願者連絡先 ふりがな 都・道 府・県 き り と り 電 話 番 号（ ）（ ）（ ） 携帯電話番号（ ）（ ）（ ） 出願資格 出身学校 所在地 設置者 出身学校名 国 立 公 立 都・道 府・県 私 立 学校 学 科 普 理 農 工 商 通 数 業 業 業 卒業年月 科 科 科 科 科 （西暦） 年 月 総合学科 （ ） 学科 高校コード 卒 業 卒業見込 □外国の高等学校等 □在外教育施設 □文部科学大臣の指定した者 □大学入学資格検定 □高専 3 年修了 □その他 （ ） 出願資格取得（見込）年月 （西暦） 年 月 希望試験会場 ※一般入試Ⅰ期志願者のみ、希望試験会場を記入してください。 第一希望 ※高校コードは「平成28年度大学入試センター試験用高等学校 等コード表」により記入してください。 高等学校・中等教育学校卒業者以外 （該当するものにレ印を付けてください。） 第二希望 平成28年（2016年） 度 東都医療大学 入 学 志 願 票 【センター利用入試】 受 験 番 号 ※ （※印の欄は記入しないでください。） 写真貼付欄 正面向・上半身無帽の 3 ヶ月 以内に撮影した写真（裏面に 氏名を記入）を貼ってくださ い。（縦 4cm、横 3cm） 氏名・生年月日・性別 ふりがな （姓） （名） 氏 名 １９ 年 月 日生 男 女 志願者連絡先 ふりがな 都・道 府・県 き り と り 電 話 番 号（ ）（ ）（ ） 携帯電話番号（ ）（ ）（ ） 出願資格 出身学校 所在地 設置者 出身学校名 国 立 公 立 都・道 府・県 私 立 学校 学 科 普 理 農 工 商 通 数 業 業 業 科 科 科 科 科 総合学科 （ ） 学科 高校コード 高等学校・中等教育学校卒業者以外 （該当するものにレ印を付けてください。） □外国の高等学校等 （西暦） □在外教育施設 年 月 卒 業 卒業見込 □文部科学大臣の指定した者 □大学入学資格検定 □高専 3 年修了 □その他 （ ） 出願資格取得（見込）年月 （西暦） 年 月 ※センター利用入試志願者は成績請求票を 下の枠内に貼ってください。 センター試験成績請求票 ※高校コードは「平成28年度大学入試センター試験用高等学校 等コード表」により記入してください。 卒業年月 平成28センター試験成績請求票 私・短 私立大学・公私立短期大学用 貼 付 欄 〔全面のり付けしてください〕 志願理由書（ＡＯ入試用） ※ ※の欄は記入しないでください。 志願者氏名 東都医療大学を志願する理由について、大学で何を勉強したいのか、それに至った動機、高校での生活、 将来の希望などと関連させて、自筆により800字程度で記述してください。 １ ５ き り と り 10 15 20 25 30 ※ 推 薦 書（公募推薦用） ※の欄は記入しないでください。 平成 年 月 日 東 都 医 療 大 学 長 学 校 名 学 校 長 名 職印 記 載 責 任 者 職名 氏名 ㊞ 〒 所 在 地 電 話 番 号 （ ）（ ）（ ） 下記の者を、貴学の推薦入学志願者として責任をもって推薦します。 記 き り と り １ 志願者氏名等 フリガナ 性 別 生 年 月 日 氏 名 男・女 平成 年 月 日生 ２ 学業所見（特に強調したい点を、具体的な事例や根拠などをあげながら記入してください。） ３ 人物についての所見（理解力、論理性などの素質や積極性、探求心などの性格について記入してください。） （入学志願票と同じもの） 写真貼付欄 社会人入試 推薦入試Ⅰ期・推薦入試Ⅱ期 ＡＯ入試 該当する区分を○で囲んでください ︵きりはなさないこと︶ 注）※印欄は記入しないでください。 4.試験室内には時計以外の機能をもつ時計は持ち込まないでください。 3.筆記用具（B又はHBの鉛筆またはシャープペンシル、消しゴム）を持参してください。 2.受験票は受験中常に机上に置いてください。 1.この受験票は、大切に保管し、受験の際必ず携帯してください。 注意事項 氏名 フリガナ 入試 区分 受験番号 ※ （AO入試/推薦入試/社会人入試） 受 験 票 東都医療大学 氏名 フリガナ 入試 区分 （入学志願票と同じもの） 写真貼付欄 社会人入試 推薦入試Ⅰ期・推薦入試Ⅱ期 ＡＯ入試 該当する区分を○で囲んでください 受験番号 ※ （AO入試/推薦入試/社会人入試） 写 真 票 東都医療大学 平成28年度 き り と り 平成28年度 ︵きりはなさないこと︶ 入学検定料振込証明書 貼付欄 の り づ け 社会人入試 推薦入試Ⅰ期・推薦入試Ⅱ期 ＡＯ入試 該当する区分を○で囲んでください ※ ※「取扱明細書」または「取扱明細書兼領収書」 の「収納証明書」部分を切り取り貼付してくだ さい。 収納証明書 貼付欄 （コンビニエンスストア用） の り づ け ※収納印のある振込証明書を貼付してください。 『振込金領収証』と間違えないよう注意してくだ さい。 氏名 フリガナ 入試 区分 受験番号 （AO入試/推薦入試/社会人入試） 入学検定料振込証明書貼付票 平成28年度 東都医療大学 本学 東京 希望する試験会場を ○で囲んでください。 一般入試Ⅰ期 試験会場 Ⅲ期 ︵きりはなさないこと︶ 注）※印欄は記入しないでください。 4.試験室内には時計以外の機能をもつ時計は持ち込まないでください。 3.筆記用具（B又はHBの鉛筆またはシャープペンシル、消しゴム）を持参してください。 2.受験票は受験中常に机上に置いてください。 1.この受験票は、大切に保管し、受験の際必ず携帯してください。 注意事項 （入学志願票と同じもの） 写真貼付欄 氏名 フリガナ ※ センター試験利用入試 Ⅱ期 該当する区分を○で囲んでください Ⅰ期 受験番号 入試 区分 受験番号 ※ 一般入試 （一般入試/センター試験利用入試） 受 験 票 東都医療大学 Ⅰ期 本学 東京 希望する試験会場を ○で囲んでください。 センター試験利用入試のみに出願する場合は、 この「写真票 」は不要です。 （入学志願票と同じもの） Ⅲ期 一般入試Ⅰ期 試験会場 Ⅱ期 該当する区分を○で囲んでください 写真貼付欄 氏名 フリガナ 入試 区分 受験番号 ※ 一般入試 （一般入試） 写 真 票 東都医療大学 平成28年度 き り と り 平成28年度 ︵きりはなさないこと︶ の り づ け 入学検定料振込証明書 貼付欄 ※ センター試験利用入試 Ⅱ期 Ⅲ期 ※「取扱明細書」または「取扱明細書兼領収書」 の「収納証明書」部分を切り取り貼付してくだ さい。 収納証明書 貼付欄 （コンビニエンスストア用） の り づ け ※収納印のある振込証明書を貼付してください。 『振込金領収証』と間違えないよう注意してくだ さい。 氏名 フリガナ 一般入試 該当する区分を○で囲んでください Ⅰ期 受験番号 入試 区分 受験番号 ※ （一般入試/センター利用入試） 入学検定料振込証明書貼付票 平成28年度 東都医療大学
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