記入例 所属の箇所は卒業した学科 に○してください。 所 属 各 種 証 明 書 発 行 申 込 書 2015年 6月 1日 申 込 （柔整師 ・ 鍼灸師）科、 （昼間 [Ⅰ部・Ⅱ部]・ 夜間）部 年 学籍番号 S11111 教員養成学科・日本語学科 年 氏 名 平成 花子 生年月日 平成2年1月1日 現 住 所 〒531-0071 大阪市北区中津6-10-15 （TEL) 06-6454-1500 各 種 証 明 書 手数料 必要部数 ※ 作成日 ※ 作成者 在学証明書 ２００円 部 成績証明書 ５００円 1部 卒業見込証明書 ２００円 部 卒業証明書 ２００円 1部 １, ０ ８ ０ 円 部 学生証（再発行） その他（ ） [ 使用目的 ] （提出先等） 備 考 VISA 有 ・ 無 部 平成医療学園大学に進学するため [ 注意事項 ] 必要な証明書に○を付し必要部数を明記すること。※欄は記入しないこと。 下記の納付書、領収書にも金額、氏名及び必要部数を記入すること。 切 り 取 り 線 領 収 書 納 付 書 金 額 700円 金 額 700円 氏 名 平成 花子 氏 名 平成 花子 下記証明書発行手数料として、上記金額を納付します。 （適用） 下記証明書発行手数料として、上記金額を領収しました。 （適用） 在学証明書 部 在学証明書 成績証明書 1部 成績証明書 卒業見込証明書 卒業証明書 学生証（再発行） 部 1部 部 部 1 部 卒業見込証明書 卒業証明書 部 1 部 学生証（再発行） 部 部 平成 年 月 日 部 平成 年 月 日 平成医療学園専門学校 平成医療学園専門学校 担当者 担当者 各 種 証 明 書 発 行 申 込 書 年 月 日 申 込 所 属 （柔整師 ・ 鍼灸師）科、 （昼間 [Ⅰ部・Ⅱ部]・ 夜間）部 年 学籍番号 教員養成学科・日本語学科 年 氏 名 生年月日 現住所 （TEL) 各 種 証 明 書 手数料 必要部数 ※ 作成日 ※ 作成者 在学証明書 ２００円 部 成績証明書 ５００円 部 卒業見込証明書 ２００円 部 卒業証明書 ２００円 部 １, ０ ８ ０ 円 部 学生証（再発行） その他（ ） 備 考 VISA 有 ・ 無 部 [ 使用目的 ] （提出先等） [ 注意事項 ] 必要な証明書に○を付し必要部数を明記すること。※欄は記入しないこと。 下記の納付書、領収書にも金額、氏名及び必要部数を記入すること。 切 り 取 り 線 領 収 書 納 付 書 金 額 金 額 氏 名 氏 名 下記証明書発行手数料として、上記金額を納付します。 （適用） 下記証明書発行手数料として、上記金額を領収しました。 （適用） 在学証明書 部 在学証明書 部 成績証明書 部 成績証明書 部 卒業見込証明書 部 卒業見込証明書 部 卒業証明書 部 卒業証明書 部 学生証（再発行） 部 学生証（再発行） 部 部 平成 年 月 日 部 平成 年 月 日 平成医療学園専門学校 平成医療学園専門学校 担当者 担当者
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