福島学院大学宮代キャンパス　教務課　行証明書交付願【郵便申込用】＊太枠内１～３をご記入下さい。申請日　年　月　日研究科/学部１．申請者等についてフリガナ　氏名専攻/学科 (旧姓：　) 生年月日昭和・平成年月学籍番号卒業(修了)年月日年　月　卒業・修了連絡先　〒 (現住所)　TEL：証明書送付先(連絡先と同じ場合は記入不要) 〒２．証明書について【手数料は郵便切手に限ります】種類部数手数料(１通) 1 成績証明書通２００円 2 卒業(修了)証明書通２００円 3 資格取得証明書通２００円 4 その他の証明書通２００円 5 英文証明書通１０００円通円　合　計使用目的備考提出先同封　・　個別封入区分 ※2通以上ご申請される場合ご記入下さい受取手段来学　・　郵送来学キャンパス宮代　・　駅前３．郵送方法について＊希望の方のみチェックして下さい。 □簡易書留を希望する。(310円切手を追加して送付下さい) □速達を希望する。(280円切手を追加し送付下さい) 郵送方法：簡易書留・速達を希望されない場合は、普通郵送で送らせていただきます。【郵送時の留意事項】本交付願とともに、必ず返信用封筒(長３サイズ以上の封筒、送付先の住所・氏名・切手貼付)と証明書発行手数料(郵便切手に限る)を同封のうえ、宮代キャンパス　教務課宛まで郵送して下さい。以下、教務課記入欄・証明書発行日：　月　日　・発送日：　月　日福島学院大学　教務課福島学院大学宮代キャンパス　教務課　行証明書交付願【郵便申込用】＊太枠内１～３をご記入下さい。申請日　H26年　○月　○日研究科/学部１．申請者等についてフリガナ　ﾌｸｼﾏ　ﾊﾅｺ氏名 ④　短期大学部 ①　福島　花子専攻/学科 (旧姓：　佐藤　) 生年月日 1年 1月昭和・平成学籍番号 ⑤　保育科第一部 ② 卒業(修了)年月 1日 ⑥　26年　3月　卒業・修了 ③　3120000 連絡先　〒960-0181 ⑦　(現住所) 福島市宮代乳児池1-1　TEL：024-553-9657 証明書送付先(連絡先と同じ場合は記入不要) 〒２．証明書について【手数料は郵便切手に限ります】種類部数手数料(１通) 1 成績証明書 1通２００円 2 卒業(修了)証明書 1通２００円 3 資格取得証明書通２００円 4 その他の証明書通２００円 5 英文証明書通１０００円 2通４００円合　計使用目的封入区分 ⑧就職活動のため ⑨　同封　・　個別 ※2通以上ご申請される場合ご記入下さ提出先備考㈱○○○○ 受取手段 ⑩　来学　・　郵送来学キャンパス ⑪　宮代　・　駅前 ⑫ ３．郵送方法について＊希望の方のみチェックして下さい。 □簡易書留を希望する。(310円切手を追加して送付下さい) □速達を希望する。(280円切手を追加し送付下さい) 郵送方法：簡易書留・速達を希望されない場合は、普通郵送で送らせていただきます。【郵送時の留意事項】本交付願とともに、必ず返信用封筒(長３サイズ以上の封筒、送付先の住所・氏名・切手貼付)と証明書発行手数料(郵便切手に限る)を同封のうえ、宮代キャンパス　教務課宛まで郵送して下さい。以下、教務課記入欄・証明書発行日：　月　日　・発送日：　月　日福島学院大学　教務課