《 第 4 回英数学館杯 小･中学生 English スピーチコンテスト・エントリーシート 》 ふりがな 男 ・ ⼥ 参加者 お名前 〒 ふりがな ⽣年⽉⽇ 平成 年 月 日 保護者 お名前 － TEL： （ ご連絡先 ご住所 ） － ※必ず連絡がとれる電話番号を明記してください。 Email： 例：○○○塾△△△教室 小学校 学校名 学年 ⽴ 年 通塾名 中学校 参加されるコンテストにをつけてください。 □ 小学生低学年の部 □ 中学生の部 □ 小学生高学年の部 □ 上級者の部 タイトル プロフィール〔 プロフィール〔30 字～60 字～60 字程度〕 自己紹介を書いてください。コンテストのプログラム等に掲載する可能性があります。 英語学習歴がある方はご記入ください。（英会話教室名、期間、英検、TOEIC、英語圏への渡航経験など） 英語 学習歴 スピーチ原稿（Draft スピーチ原稿（Draft） Draft） 〔定員を超過した場合の事前選考で使用させていただきますので、英語で記入してください。当日の発表では多少内容を修正しても構いません。 〕 ※いただいた個⼈情報は､本校⾏事に関わるご連絡･ご案内のみに利⽤させていただきます。
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