基準日平成27年4月16日現在別紙様式重要事項説明書施設名定員・室数サンシティ調布 125 人有料老人ホームの類型・表示事項類型居住の権利形態利用料の支払方式入居時の要件介護保険の利用居室区分介護に関わる職員体制・ 116 室介護付（一般型）利用権方式月払い方式混合型（自立除く）特定施設入居者生活介護（一般型）定員１～２人（親族のみ対象） 1.5：1以上１　事業主体法人等の種別営利法人名称ﾌﾘｶﾞﾅｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ　ﾊｰﾌ･ｾﾝﾁｭﾘｰ･ﾓｱ株式会社ハーフ・センチュリー・モア名称主たる事務所の所在地〒 107-6030 東京都港区赤坂1丁目12番32号　アーク森ビル30階 03-3505-6688 連絡先電ファ話ック番ス番号号 03-3505-6198 http://www.hcm-suncity.jp ホームページ代表者職氏名役職名代表取締役社長氏名金澤　王生設立年月日昭和54年5月25日主な事業等有料老人ホームの設置・運営事業主体が東京都内で実施する介護保険制度による指定介護サービス介護サービスの種類主な事業所の名称所在地箇所数＜居宅サービス＞中央区月島3-27-15 訪問介護ｻﾝｼﾃｨ銀座EAST 1 訪問入浴介護なし訪問看護なし訪問リハビリテーションなし居宅療養管理指導なし通所介護なし通所リハビリテーションなし 1 ページ短期入所生活介護短期入所療養介護特定施設入居者生活介護福祉用具貸与特定福祉用具販売なしなし 3 なしなし定期巡回・随時訪問介護・看護夜間対応型訪問介護認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護認知症対応型共同生活介護なしなしなしなしなしなしなしなしなし＜地域密着型サービス＞地域密着型特定施設入居者生活介護地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護複合型サービス居宅介護支援＜居宅介護予防サービス＞なしなしなし介護予防訪問リハビリテーションなし介護予防居宅療養管理指導なし介護予防通所介護なし介護予防通所リハビリテーションなし介護予防短期入所生活介護なし介護予防短期入所療養介護なし介護予防特定施設入居者生活介護 3 介護予防福祉用具貸与なし介護予防特定福祉用具販売なし＜地域密着型介護予防サービス＞介護予防認知症対応型通所介護なし介護予防小規模多機能型居宅介護なし介護予防認知症対応型共同生活介護なし介護予防支援なし＜介護保険施設＞介護老人福祉施設なし介護老人保健施設なし介護療養型医療施設なしｻﾝｼﾃｨ調布/ｻﾝｼﾃｨ町田/ｻﾝｼﾃｨ銀座EAST 調布市緑ヶ丘2-14-1/町田市小野路1611-2/中央区月島3-27-15 介護予防訪問介護介護予防訪問入浴介護介護予防訪問看護ｻﾝｼﾃｨ調布/ｻﾝｼﾃｨ町田/ｻﾝｼﾃｨ銀座EAST 調布市緑ヶ丘2-14-1/町田市小野路1611-2/中央区月島3-27-15 2 ページ２　事業所概要名所在称ﾌ名ﾘｶﾞ称ﾅ地〒 182-0001 ｻﾝｼﾃｨﾁｮｳﾌサンシティ調布東京都調布市緑ヶ丘2丁目14番1号 03-5969-0505 連絡先電ファ話ック番ス番号号 03-5969-0511 ホームページ http://www.hcm-suncity.jp 特定施設入居者生活介護　東京都指定1374200796 介護保険事業所番号介護予防特定施設入居者生活介護　東京都指定1374200796 管理者職氏名役職名責任者氏名草野　祐二事業開始年月日平成 13 年 5 月 15 日届出年月日平成 13 年 5 月 15 日届出上の開設年月日平成 13 年 5 月 1 日平成 26 年 5 月 1 日特定施設入居者生活介護新規指定年月日（初回）平成 32 年 4 月 30 日まで指定の有効期間新規指定年月日（初回）平成 18 年 4 月 1 日介護予防特定施設入居者生活介護指定の有効期間平成 30 年 3 月 31 日まで京王線「仙川」駅より徒歩14分（約1.1ｋｍ）事業所へのアクセス緑ヶ丘循環バス利用10分「北野四丁目」停留所前施設・設備等の状況賃貸借抵当権なし敷地権利形態面　積 10,106.92 ㎡権利形態賃貸借抵当権なし延床面積 8,497.32 ㎡うち有料老人ホーム分 8,497.32 ㎡竣工日平成 13 年 3 月 30 日地上 3 階地下 1 階建物階　数うち有料老人ホーム分地上 3 階地下 1 階構造耐火建築物建築物用途区分有料老人ホーム併設施設等なし（）平成13年3月30日～平成33年3月29日賃貸借契約の概要土地契約期間自動更新あり階定員室数面積居室 1階 2階 3階 3階 1人 24 1人 45 1人 38 2人 9 11.90 30.24 30.24 55.87 階定員室数一時介護室 1階 2人 2 ㎡㎡㎡㎡ 11.90 ㎡ 3 ページ～～～～ 22.80 34.00 55.87 62.70 ～ 11.90 ㎡面積㎡㎡㎡㎡便浴所居室全室設置共同便所 5 箇所（男女共用）居室一部設置共同浴室個浴： 0 大浴槽： 3 機械浴： 4 室併設施設との共用なし（）兼用なし（）食堂併設施設との共用なし（）フロント、ティーサロン、ラウンジ、ライブラリー、多目的ホール、応接室、和室、麻雀ルーム、リビングダイその他の共用施設あり（ニング、ヘアサロン、洗濯コーナー、フィットネスルー）ム（機能訓練室）、クラブルーム、健康管理室他　※下線は有料エレベーターあり 2 基消防設備自動火災報知設備：あり火災通報装置：ありスプリンクラー：あり緊急呼出装置居室：あり便所：あり浴室：あり脱衣室：あり３　従業者に関する事項職種別の従業者の人数及びその勤務形態 ①　有料老人ホームの職員の人数及びその勤務形態常勤非常勤実人数職種専従非専従専従非専従管理者（施設長） 1 0 0 0 0 0 生活相談員 5 0 看護職員：直接雇用 5 0 3 0 看護職員：派遣 0 0 0 0 介護職員：直接雇用 26 0 22 0 介護職員：派遣 2 0 0 0 機能訓練指導員 1 0 2 0 計画作成担当者 1 0 0 0 栄養士 0 0 0 0 調理員 0 0 0 0 事務員 3 0 5 0 その他従業者 1 0 1 0 ②　１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 ③－１　介護職員の資格常勤非常勤延べ資格人数専従非専従専従非専従介護福祉士 22 0 3 0 実務者研修 3 0 1 0 介護職員初任者研修 24 0 11 0 0 介護支援専門員 1 0 0 資格なし 1 0 8 0 4 ページ合計常勤換算人数 1人 1.00 5人 5.00 8人 7.10 0人 48人 39.01 2人 3人 1.32 1人 1.00 0人 0.00 0人 0.00 8人 6.30 2人 0.00 40 時間兼務状況　等他事業所兼務外部委託外部委託外部委託 ③－２　機能訓練指導員の資格常勤非常勤延べ資格人数専従非専従専従非専従 0 理学療法士 0 0 1 作業療法士 0 0 0 0 言語聴覚士 0 0 1 0 看護師又は准看護師 0 0 0 0 柔道整復師 1 0 0 0 あん摩マッサージ指圧師 0 0 0 0 ③－３　管理者（施設長）の資格なし ④　夜勤・宿直体制配置職員数が最も少ない時間帯 17 時 45 分～ 8 時 45 分上記時間帯の職員配置数介護職員 5 人以上看護職員 1 人以上 ⑤　特定施設入居者生活介護の従業者の人数等 ①と同じのため記入省略常勤非常勤常勤換算実人数職種兼務状況合計人数専従非専従専従非専従生活相談員 0人 0人看護職員介護職員 0人機能訓練指導員 0人 0人計画作成担当者 ⑤－１　介護職員の資格 ③－１と同じのため記入省略常勤非常勤延べ資格人数専従非専従専従非専従介護福祉士実務者研修介護職員初任者研修介護支援専門員資格なし ⑤－２　機能訓練指導員の資格 ③－２と同じのため記入省略常勤非常勤延べ資格人数専従非専従専従非専従理学療法士作業療法士言語聴覚士看護師又は准看護師柔道整復師あん摩マッサージ指圧師 5 ページ ⑤－３　看護職員及び介護職員１人当たり（常勤換算）の利用者数 1.48 人従業者の職種別・勤続年数別人数（本事業所における勤続年数）看護職員介護職員生活相談員機能訓練指導員計画作成担当者勤続職種年数常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤常勤非常勤１年未満 1 0 4 0 1 0 0 1 0 0 １年以上３年未満 4 3 5 1 2 0 0 1 0 0 0 0 9 2 0 0 ３年以上５年未満 1 0 0 0 ５年以上10年未満 1 0 4 5 1 0 0 0 1 0 10年以上 0 0 9 7 1 0 0 0 0 0 合計 6 3 31 15 5 0 1 2 1 0 ４　サービスの内容提供するサービス食事の提供サービスあり（委託）食事介助サービスあり入浴介助サービスあり排せつ介助サービスあり居室の清掃・洗濯サービス等家事援助サービスあり相談対応サービスありあり健康管理サービス（年２回の健康診断実施）服薬管理サービスあり金銭管理サービスなし定期的な安否必要に応じて一時間毎の巡回を行います。また、入居者の状態に応じて、ご本人・ご家族確認の方法の了承のもと、センサーを設置させていただくことがあります。看護師、ケアスタッフを24時間体制で配置し、一人ひとりに合わせた細やかなサービスを提供します。健康診断、服薬管理、酸素吸入、喀痰吸引、経菅栄養（胃ろう）、在宅酸素の管理及び使用、緊急時の対応等協力医療機関と連携し対応します。・医療を必要とする場合は協力医療機関への通院、入院により必要な治療を受けられます。施設で対応で・入院を必要とする場合は、協力医療機関の医師の判断に基づき、入居者の意思を確認きる医療的ケし、必要に応じて身元引受人の意見を聴いて行います。・通院、入退院時は、各種手続きの代行、送迎、付き添いを行います。また入院中は施設アの内容で提供されるサービスは、その医療機関の規定に従い、必要に応じて継続して行います。但し、自己都合による遠方の医療機関の場合は、原則としてご家族等にお願いします。・希望により外部業者の寝台車等の特殊車両の手配、紹介を行います。・緊急時の付き添い、協力医療機関への入退院の移送をします。（月額規定費用に含まれるため、都度の費用は不要）・協力医療機関への入院の場合、週1回程度の割合で職員がお見舞いに伺い、御用を承ります。医療機関との連携・協力杏林大学医学部付属病院　（施設から約2.8㎞）名称協力医療機関(1) 所在地東京都三鷹市新川6-20-2 協力の内容高度医療を必要とする場合の入院、緊急時の対応。 6 ページ社会福祉法人康和会　久我山病院　（施設から約3.2㎞）名称協力医療機関(2) 所在地東京都世田谷区北烏山2-14-20 協力の内容受診・治療・入院を必要時の対応。鶴川さくら病院　（施設から約19.6㎞）名称協力医療機関(3) 所在地東京都町田市小野路町1632 協力の内容健康管理や診療。受診・治療・入院を必要とする場合の利用。西田医院　（施設から約3.3㎞）名称協力医療機関(4) 所在地東京都調布市柴崎1-64-13 協力の内容往診医として入居者の健康管理や診察。受診・治療を必要とする場合の利用。柴崎ファミリークリニック　（施設から約3.5㎞）名称協力医療機関(5) 所在地東京都調布市菊野台2-23-3パールハイツ2階協力の内容往診医として入居者の健康管理や診察。受診・治療を必要とする場合の利用。医療法人社団郁栄会　西東京歯科室　（施設から約6.3㎞）名称協力歯科医療機関所在地東京都杉並区宮前4-19-11 協力の内容訪問歯科診療（週一回の指定日に往診）介護保険加算サービス等あり個別機能訓練加算あり夜間看護体制加算あり看取り介護加算あり医療機関連携加算あり介護職員処遇改善加算ありサービス提供体制強化加算Ⅲ サービス提供体制強化加算なし認知症専門ケア加算あり人員配置が手厚い介護サービスの実施不可短期利用特定施設入居者生活介護の算定あり利用者の個別的な選択によるサービス提供あり運営懇談会の開催（年 4 回予定）なし自費によるショートステイ事業入居に当たっての留意事項年齢満60歳以上要介護度要支援、要介護認定を受けている方医療的ケア経管栄養、在宅酸素、バルーン他、お体の状態により応相談入居の条件認知症受け入れ可能その他なし身元引受人等の条件、義務等条件：契約者（自らが入居者でないとき）、身元引受人及び連帯保証人は法定相続人が就任するものとします。義務等：身元引受人及び連帯保証人は、本契約に基づく入居者の事業者に対する一切の債務について、入居者に連帯して履行の責を負うとともに、入居者の身上面に関する利益を代弁し、必要なときは入居者の身柄を　引き取るものとします。また、入居者が亡くなられた場合には、遺体及び遺留品を引き取るものとします。 7 ページ体験入居利用期間 6泊7日まで利用料金一泊　27,000円（宿泊費、介護サービス料）　※消費税抜その他食費：朝食600円　昼食900円　夕食900円　おやつ100円　※消費税抜・入院が長期にわたった場合でも、契約は存続しますので、退院後は入院前の介護居室に戻ることができます。・入院中の月額規定費用は、原則として食費を除き、規定の金額をお支払いいただきます。１）身体拘束が必要かどうかのアセスメント。カンファレンス実施２）身体拘束に代わる方法を立案３）緊急やむを得ない場合、お客様、ご家族への説明。やむを得ず身体拘束「拘束についての説明および承諾」に同意を得る。を行う場合の手続４）拘束開始、実施内容を「身体拘束実施報告書」に記録。５）カンファレンスを繰り返す。（介護方法の見直し）身体拘束継続の必要性を判断し、廃止への取り組みを実施する。「緊急やむを得ない身体拘束に関する経過観察・再検討記録」に記録。６）廃止一.事業者は、入居契約書の定めるところの用件に該当し、かつ、そのことが入居契約を将来にわたり維持することが社会通念上著しく困難と認められる場合、契約を解除することがあります。 1.入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき。 2.月額規定費用等の支払いを正当な理由なくしばしば遅滞するとき。 3.契約書第２０条（禁止または制限される行為）の規定に違反したとき。 4.入居者の行動が、他の入居者の生活又は生命に重大な影響と危害を及ぼし、又はその切迫した恐れがあり、（罵詈雑言、暴力行為、他人への迷惑行為他）かつ入居者に対する通常の介護方法及び接遇方法ではこれ防止することができないとき。 5.高齢者虐待防止法では、ご入居者の人権の尊重、身体拘束に伴う機能低下や心理的な不安などの弊害、身体拘束ゼロ運動の理念を考慮し、ご入居者に対し、身体施設からの契約解除拘束を行わない方針を採っておりますが、それに反してご入居者に対する身体拘束を通じた転倒・転落の防止をご希望される場合ニ.前項の規定に基づく契約の解除は、事業者は次の手続きによって行います。 1.契約解除の通告について30日の予告期間をおく。 2.解除通告に伴う予告期間中に、入居者の移転先の有無について確認し、移転先がない場合には入居者、契約者及び身元引受人等、その他関係者・関係機関と協議し、移転先の確保について協力をする。三.本条第一項４号によって契約を解除する場合には、事業者は前項に加え次の各号の手続きを行います。 1.医師の意見を聴く。 2.一定の観察期間をおく。入院時の契約の取扱い要介護時における居室の住み替えに関する事項一時介護室への移動あり入居者の心身の状態等により必要と認められる場合若しくは酸素吸入・吸引等の処置が適宜必要な場には、医師の意見をふまえ、入居者もしくは身元引受人の意見を判断基準・手続聴いた上で、一時介護室にて介護させていただきます。利用料金の変更追加的費用の有無はございません。前払金の調整入居一時金償却の調整はございません。便所の変更の有無　あり従前居室との仕様浴室の変更の有無　あり洗面所の変更の有無　ありの変更調理設備の変更の有無　ありその他の変更の有無　ありその他の居室への移動判断基準・手続利用料金の変更前払金の調整なし 8 ページ従前居室との仕様の変更提携ホーム等への転居判断基準・手続利用料金の変更前払金の調整なし従前居室との仕様の変更苦情対応窓口サンシティ調布オフィスサービス部お客様相談課窓口の名称１ 03-5969-0505 電話番号対応時間 9:00 ～ 17:30 （月～日曜日）株式会社ハーフ・センチュリー・モア窓口の名称２ 0120-630-950 電話番号対応時間 9:00 ～ 17:30 （月～金曜日）公益社団法人全国有料老人ホーム協会窓口の名称３ 03-3272-3781 電話番号対応時間 10:00 ～ 16:00 （月～金曜日）賠償責任保険の加入あり保険の名称：損害保険ジャパン日本興亜株式会社利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組あり東京都福祉サービス第三者評価の実施なし結果の公表なしその他機関による第三者評価の実施あり結果の公表その他５　入居者入居者数合計：介護度別・年齢別入居者数平均年齢： 88.3 歳 76 人年齢介護度自立要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５ 0 0 0 0 0 ６５歳未満 0 0 0 ６５歳以上７５歳未満 0 0 0 0 0 1 0 0 ７５歳以上８５歳未満 3 1 2 3 4 1 3 3 ８５歳以上 3 5 2 11 11 7 6 10 合計 6 6 4 14 15 9 9 13 入居継続期間別入居者数 1年以上 5年以上 10年以上 6月未満 6月以上入居期間合計 1年未満 5年未満 10年未満 15年未満 15年以上入居者数 17 6 21 14 18 0 76 男性： 18 人女性： 58 人男女別入居者数入居率（一時的に不在となっている者を含む。） 61 ％（定員に対する入居者数） 9 ページ退去者数合計：直近１年間に退去した者の人数と理由 21 人理由介護度自立要支援１要支援２要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５自宅・家族同居 0 0 0 0 0 0 0 0 介護老人福祉施設（特養等） 0 0 0 0 0 0 0 0 へ転居介護老人保健施設へ転居 0 0 0 0 0 0 0 0 介護療養型医療施設へ転居 0 0 0 0 0 0 0 0 他の有料老人ホームへの転居 0 0 0 0 0 0 0 0 その他の福祉施設・高齢者住 0 0 0 0 0 0 0 0 宅等への転居医療機関（入院） 0 0 0 0 0 0 0 0 死亡 8 0 0 1 2 3 1 4 その他 0 0 0 0 0 0 0 0 合計 0 0 1 2 3 1 4 8 ６　利用料金入居準備費用なし訳・明支払日・支払方法解約時の返還敷金・保証金なし金額家賃及びサービスの対価プランの名称前払金月払い方式20㎡タイプ月払い方式30㎡タイプ月払い方式51㎡タイプ不要不要不要円円 ※退去時に滞納家賃及び居室の原状回復費用を除き全額返還する。月額利用料家賃相当額 645,000円 415,000 696,000円 466,000 805,000円 575,000 0円管理費（内訳）介護費用食費 115,000 40,000 75,000 管理費に含む 115,000 40,000 75,000 管理費に含む 115,000 40,000 75,000 管理費に含む月額単価（　円）×想定居住期間（　月）　により算出（月額単価の説明）前払金（想定居住期間の説明）（老人福祉法第２９条第６項経過措置期間の料金の説明） 10 ページ光熱水費各家賃相当額室料：地代、建設費、修繕費、管理事務費を基礎とし、近傍家賃を参照し、想定居住期間を勘案して算出。入居が居住する居室及び入居者が利用する共用部分等の費用として、終身にわ料たって受領する家賃相当費用金の一人入居：115,000円（税抜）、二人入居：230,000円（税抜）内管理費居室及び共用部分等の光熱水費、維持管理費、事務費、事務管理部門の人件費、生活サービス部門の人件費、レクリエーション費、寝具リース費訳・介護保険給付及び利用者負担による収入によってまかなえない額に充当するもので、合理的な明細介護費用積算方法に基づく。介護保険を上回る職員体制（要介護者1.5名に対し、週40時間換算で、常勤換算1名の職員）により介護を行っています。 ※介護保険サービスの自己負担額は含まない。朝食 600 円・昼食 900 円・夕食 900 円間食 100 円 2,500 円 × 30日で積算１日当たり食費厨房管理運営費　円など（食事をキャンセルする場合の取扱いについて）キャンセルの必要なし。食費は召し上がった分のみの負担。（上記金額はすべて税抜表示）光熱水費管理費に含む前払金の取扱い支払日・支払方法償却開始日返還対象としない額位置づけ契約終了時の返還金の算定方式起算日：短期解約（死亡期間：退去含む）の返還金の算定方式返還期限契約終了日から日以内保全措置保全先：その他留意事項月額利用料の取扱い支払日・支払方法原則として毎月１日に指定銀行口座より引き落とし。電話料金　・NHK等の放送受信料　・アラカルトサービス利用料　・参加任意のレクリエーション参加料　・介護用品費　・おむつ代　・医療機関で診療を受けたその他留意事項費用の内、公費又は健康保険で給付される以外の費用等　・要介護者等に対する提供サービス範囲外の介護サービス費用。（詳細は添付の「介護サービス等の一覧表」を参照） 11 ページ介護保険サービスの自己負担額 ※要介護度に応じて利用料の１割を負担する。 ※要介護度に応じて介護費用の1割を徴収する。公的介護保険の自己負担分（1ヵ月30日利用の場合）当施設の特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護サービスを利用し、且つ当施設が介護保険給付金を代理受領することに同意頂いた場合は、要介護等の介護保険給付の自己負担額をお支払いいただきます。区分介護給付費の単位 30日分の目安代理受領時の自己負担分要支援１ 179単位／日 57,351 5,736 要支援２ 308単位／日 98,683 9,869 要介護１ 533単位／日 170,773 17,078 要介護２ 597単位／日 191,278 19,128 要介護３ 666単位／日 213,386 21,339 要介護４ 730単位／日 233,892 23,390 要介護５ 798単位／日 255,679 25,568 その他の加算費用単位数代理受領時の自己負担分備考夜間看護体制加算 10単位/日 321 要介護のみ個別機能訓練加算 12単位/日 385 対象者のみ医療機関連携加算 80単位/月 86 対象者のみサービス提供体制強化加算Ⅲ 6単位/日 193 要支援・要介護加算の種類看取り介護加算介護職員処遇改善加算Ⅱ 認知症専門ケア加算 144～1,280単位/日 154～最大6,887円対象者のみ介護給付費費総単位数の3.4％ 4単位/日 - - 利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料一部有料（サービスごとの料金は一覧表のとおり）料金改定の手続管理費・食費については、人件費、物価の変動、提供するサービスの形態の変更、コストの見直し等に基づき運営懇談会の意見も聴いた上で決定します。 12 ページ【料金プランの一例】プランの名称入居準備費用 0 最も一般的・標準的なプランについて記入すること。月払い方式30㎡タイプ単位：円敷金（保証金）前払金月額利用料 0 0 696,000 ※利用者の個別的な選択による生活支援サービス利用料及び介護保険サービスの自己負担額は含まない。添付書類：介護サービス等の一覧表東京都有料老人ホーム設置運営指導指針との適合表重要事項説明書及び一覧表・適合表の各項目について説明を受け、理解しました。年月日署名印 13 ページ説明者職・氏名サービス＜介護サービス＞巡回巡回　夜間食事介助排泄介助おむつ交換おむつ代入浴（一般浴）介助清拭特浴介助身辺介助・体位交換・居室からの移動・衣類の着脱・身だしなみ介助機能訓練通院介助（協力医療機関）通院介助（上記以外）緊急時対応オンコール対応＜生活サービス＞居室清掃リネン交換日常の洗濯居室配膳・下膳嗜好に応じた特別食おやつ理美容重要事項説明書　別紙介　護　サ　ー　ビ　ス　等　の　一　覧　表　（参考様式）　※消費税抜（自　立）（要支援、要介護Ⅰ～Ⅴ区分）区　分月額利用料に含むその都度徴収する月額利用料に含むその都度徴収するサービス（料金を表示）サービスサービス（料金を表サービス示）有り有り有り有り有り無し無し無し無し無し実費負担入浴可能時は入浴介週3回を超えて希望され助を、その他は清拭る場合有料を原則週2回実施。（入浴￥1,100/回）（清拭￥700/回）有り有り有り有り有り有り有り　※地域協力医療機関も含む往診医の指示により実施有りその都度無し無し無し無し無し無し無し有料（30分￥1,500）無し無し毎日週2回を超えて希望する原則1回/週場合は有料（\1,500/回） 3回/週ﾄﾞﾗｲｸﾘｰﾆﾝｸﾞ実費本人の体調に合わせ個人都合による希望の場合は有料実施（\500/回）無し有料（実費） 1回/日を超えて希望する 1回/日場合は有料無し実費負担 1 ページ区　分（自　立）（要支援、要介護Ⅰ～Ⅴ区分）月額利用料に含むその都度徴収する月額利用料に含むその都度徴収するサーサービスサービス（料金を表サービスビス（料金を表示）示）サービス週2回を超えて希望する買物代行（通常の利用区 2回/週場合は有料域）（30分￥1,500）買物代行（上記以外の区無し有料（30分￥1,500）域）役所手続き代行無し有料（30分￥1,500）金銭管理サービス無し無し＜健康管理サービス＞健康診断年1回（秋）健康診断年1回（春）実定期健康診断実施　※基本項目以施　※希望時のみ外希望時は実費健康相談有り無し生活指導・栄養指導有り無し服薬支援有り無し生活ﾘｽﾞﾑの記録（排便・睡有り無し眠等）医師の訪問診療有り無し往診医の判断により無し医師の往診実施＜入退院時、入院中のサービス＞移送サービス有り無し入退院時の同行（協力医療有り無し機関）入退院時の同行（上記以往診医の指示により有料（30分￥1,500）外）実施入院中の洗濯物交換・買物 1回/週無し入院中の見舞い訪問 1回/週無し＜その他サービス＞ ※地域協力医療機関・・・川端皮膚科クリニック・津田整形外科・神代クリニック・きしおか眼科・国領駅前クリニック・至誠会第二病院・東京慈恵医科大学付属第三病院・調布病院・調布東山病院 2 ページ施設名：サンシティ調布基準日：平成27年4月16日東京都有料老人ホーム設置運営指導指針との適合表指針項目安定的・継続的な居住の確保のための項目該当に○ 借地・借家の場合、入居者の居住の継続を確実なもの 2 とするため、指針３（３）に定めるすべての要件を満たしているか。不適合適・不適・非該合合当有料老人ホーム（児童福祉施設等）の建物として建築 3 基準法第７条第５項に規定する検査済証が交付されているか。適合・適合適合適合適合適合・ 1 有料老人ホーム事業の継続を制限する恐れのある抵当権が設定されていないか。緊急時の安全確保のための項目 4 耐火建築物又は準耐火建築物であるか。 5 各居室・各トイレ・浴室・脱衣室のすべてにナースコール等緊急呼出装置を設置しているか。【収容人員（従業員含む。）１０人以上の施設】 6 消防署に届け出た消防計画に基づき避難訓練を実施しているか。消防法施行令に定める消防用設備等（延べ面積275㎡ 7 以上の施設においてはスプリンクラー設備を含む。）を設置し、消防機関の検査を受けているか。入居者の尊厳を守り、心身の健康を保持するための項目 8 各居室は界壁により区分されているか。 9 各居室の入居者１人当たりの面積は壁芯13㎡以上であるか。 10 すべての居室の定員が１人又は２人（配偶者及び３親等以内の親族を対象）であるか。 11 入居時及び１年に２回以上健康診断を受ける機会を提供しているか。 12 緊急時にやむを得ず身体拘束等を行う場合は、記録を作成することが決められているか。入居者の財産を保全するための項目 13 前払金について、規定された保全措置を講じているか。 14 前払金について、全額を返還対象としているか。（初期償却０の場合のみ「適」とする。）入居した日から３か月以内の契約解除（死亡退去含む） 15 の場合については、既受領の前払金の全額（実費を除く。）を利用者に返還することが定められているか。適合備考・不適合不適・適合合不共用部、各戸に設置適・適大浴槽・機械浴室及び脱衣室に設置合合適・不適・非該合合当不適・適合合・・・・不適合不適 11.90㎡の居室がある合不適合不適年2回実施合不適合適・不適・非該保全先：合合当適・不適・非該初期償却率：　％合合当適・不適・非該合合当 ※　開設日前にあっては見込みで記入し、実際の状況については備考欄に記入すること。 ※　不適合の項目については、その具体的な状況、指針適合に向け検討している内容及び改善の期限を原則として明記し、代替措置がある場合はその内容についても記入すること。 1 ページ