住 所 変 更 ・ 改 籍 届
２０
年
月
日
特定非営利活動法人
あおもり若者プロジェクト クリエイト
理 事 長
久 保 田
圭 祐 様
下記の通り、変更を届け出ます。
会員コード
氏名
【改籍内容】
↓変更箇所に○印をつけること。
〒
住所
最寄駅・停留所
（いずれかを記入）
－
（バス）
（鉄道）
在籍高校
バス
線
停留所
駅
高等学校
学年
携帯電話番号
自宅電話番号
※メールアドレスの変更については事務局メールアドレス（[email protected]）にその旨
を送信することで届出に代えることができます。
（事務局記入欄）
法人受理
／
処理
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