（医療機関コード）
別紙様式
平成
年
月
日
佐賀県肝炎ウイルス検査請求書
佐賀県収支等命令者 様
（佐賀県国民健康保険団体連合会
経由）
（保険医療機関等の）
所在地
名称
代表者名
平成
ます。
年
印
月分の肝炎ウイルス検査を下記のとおり実施しましたので、請求し
記
【請求額】
一件あたりの
医療機関肝炎ウイルス検査
単価
件
数
合
計
（消費税込）
基本型
（Ｂ型＋Ｃ型）
①核酸増幅有
８，５６７円
円
②
無
６，７１４円
円
③核酸増幅有
７，５９５円
円
④
５，６８８円
円
４，７５６円
円
〃
Ｃ型のみ
〃
⑤Ｂ型のみ
請
求
金
額
無
円

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