インフルエンザ予防接種費用補助金交付申請書

西宮市中小企業勤労者福祉共済
インフルエンザ予防接種費用補助金交付申請書
平成
年
月
日
西宮市長
インフルエンザ予防接種費用補助金について、下記のとおり交付申請します。
（加入者番号）
申
請
者
￥５００-
申請金額
（会員番号）
氏名
住所
〔印〕
〒
－
なお、下記の者を代理人と定め補助金の受領を委任します。
受領代理人
（企業主/
代表者）
企業／
事業所
の名称
所在地
企業主／代表者
の氏名
〒
〔印〕
－
※他の補助制度を合わせて受ける場合
（１）事業所からの補助額
￥
＊事業所が全額補助する場合は 500 円減じた額を記入のこと
（２）（
）からの補助額
￥
＜＜＜＜＜＜＜＜この枠内上部に領収書をのりづけしてください＞＞＞＞＞＞＞＞
１．領収書には、次の内容が必要です。
（１）接種者の会員氏名が明記されていること。
（２）「インフルエンザ予防接種代金」単独の領収書であることが明記されていること。
（３）接種日（領収日）が明記されていること。
（４）医療機関名及び印があること。
２．領収書は原本をのりづけして提出してください。コピーでは補助は受けられません。
３．提出された領収書は返却しません。
（この枠より大きいものは、折りたたんでください）
（※共済記入欄）
交付決定金額
決
裁
￥
決定年月日
課長
交付してよろし
いか。
係長
係
平成
年
月
電算入力
日

Download Report