対象：被扶養配偶者富士通健康保険組合 2015 年度版健診依頼書（配偶者健診） ① お読みください受診者様へ契約健診機関に直接、電話予約してください。受診日時点で富士通健保加入中の方が対象です。受診の前に「③受診者記入欄」の記入を済ませてください。受診当日はこの健診依頼書と健康保険証を持参し、健診依頼書は契約健診機関に提出してください。契約健診機関様へこの健診依頼書の原本を健診結果・請求書とともに㈱ベストライフ・プロモーションへお送りください。検査項目を追加する場合のご注意受診者負担なし（無料）で受診できる検査は「②対象者・健診コースと契約項目」に記載されている契約項目のみです。契約項目以外の検査を追加して実施する場合、追加分の費用は受診者負担となり、この負担への健保からの費用補助はありません。検査項目を追加される場合は、受診者と健診機関との間で、受診者が負担する料金や支払方法について、受診前に双方で合意するようにしてください。計測・診察尿・身長、体重、BMI、血圧、視力、既往歴（服薬歴・喫煙歴）、自覚症状、他覚症状・蛋白、糖、沈渣・血液一般：白血球数、血小板・貧血：赤血球数、血色素量、ヘマトクリット・肝機能：AST（GOT）、AＬT(GPT)、γ-GT（γ-GTP）・脂質：中性脂肪、HDL コレステロール、LDL コレステロール、総コレステロール・糖代謝：空腹時血糖または HbA1c のいずれかを選択（選択制は一部機関を除く）・尿酸定期健診 ② 対象者・健診コースと契約項目 2015 年度中に 39 歳以下である方血液 ※1976.4.1 以降生まれの方 ※下線は特定健康診査基本項目ですので省略せず実施してくださいエックス線生活習慣病健診 2015 年度中に 40 歳以上である方・胸部エックス線検査 ↓生活習慣病健診は、定期健診に下記の項目を追加して実施します↓ 計測・診察・腹囲、聴力血液・腎機能：BUN、血清クレアチニン・血中総蛋白・黄疸：総ビリルビン・胃部エックス線（バリウム）検査 ※バリウム検査についてのご注意検査後にバリウムが腸内で固まって腸閉塞（イレウス）を起こす場合があります。検査終了後は健診機関の指示に従い、バリウムをスムースに排出するようにしてください。また、消化器系の疾患等で治療中の方、これまでに治療を受けたことがある方、バリウムでアレルギー症状が出たことのある方は、必ず予約時に健診機関にお申し出ください。エックス線 ※1976.3.31 以前生まれの方その他婦人科健診女性のみ・年齢条件なし・心電図検査・便潜血検査乳腺エコー検査／マンモグラフィ検査からどちらか一方を選択乳がん検診 ※健診機関により検査項目が指定される場合があります。また、視触診検査を追加して実施する場合があります。子宮頸がん検診子宮頸部細胞診検査（医師採取）依頼書記入日（西暦） ③ 受診者記入欄（受診前に記入してください）年受診予定日月日定期健診または生活習慣病健診希望するコース □にチェックしてください（年齢によりどちらか一方を受診）婦人科健診（乳がん・子宮頸がん検診）（西暦）年月日 □定期健診または生活習慣病健診を受診 39 歳以下の方（1976.4.1 以降生まれ）定期健診 40 歳以上の方（1976.3.31 以前生まれ）生活習慣病健診 □1.乳がん・子宮頸がん検診の両方を受診 □2.乳がん検診のみ受診 □3.子宮頸がん検診のみ受診 ※婦人科健診を受ける場合は 1.～3.からひとつを選んで☑をつけてください健康保険証の記号健康保険証の番号受診者の氏名受診者の生年月日（西暦）受診者について（ふりがな）年月（日）歳受診者の住所と連絡先（〒 - ）（連絡先電話健康診断を受診しようと思ったきっかけは何ですか？ - - ）もっとも該当する項目をひとつ選んで☑をつけてください □1.配偶者健診のご案内 □2.富士通健保組合からのハガキ □3.健診コンタクトセンターからの電話 □4.富士通健保組合ホームページ □5.夫・妻の勧め □6.その他( ) ※本帳票により収集した個人情報は富士通健康保険組合の保健事業実施目的以外には使用しません。また、個人情報保護法に基づき適切に管理します。 ※富士通健康保険組合の健診業務は、富士通㈱100％出資のグループ会社である㈱ベストライフ・プロモーションに委託しています。富士通健康保険組合／㈱ベストライフ・プロモーション