対象：女性被保険者（従業員・特退者・任継者） ※任継者は３０歳以上に限る富士通健康保険組合 2015 年度版健診依頼書（被保険者婦人科健診） ① お読みください ② 対象者・健診コースと契約項目受診者様へ契約健診機関に直接、電話予約してください。受診日時点で富士通健保加入中の方が対象です。受診の前に「③受診者記入欄」の記入を済ませてください。受診当日はこの健診依頼書と健康保険証を持参し、健診依頼書は契約健診機関に提出してください。契約健診機関様へこの健診依頼書の原本を健診結果・請求書とともに㈱ベストライフ・プロモーションへお送りください。検査項目を追加する場合のご注意受診者負担なし（無料）で受診できる検査は「②対象者・健診コースと契約項目」に記載されている契約項目のみです。契約項目以外の検査を追加して実施する場合、追加分の費用は受診者負担となり、この負担への健保からの費用補助はありません。検査項目を追加される場合は、受診者と健診機関との間で、受診者が負担する料金や支払方法について、受診前に双方で合意するようにしてください。被保険者（従業員）女性全員（年齢条件はありません）対象者と年齢条件特例退職被保険者 ※健康保険証の記号が 9001 任意継続被保険者女性で、かつ 2015 年 4 月 1 日時点で 30 歳以上の方 ※健康保険証の記号が 1851 ※1985.4.1 以前に生まれた方乳腺エコー検査／マンモグラフィ検査からどちらか一方を選択乳がん検診 ※健診機関により検査項目が指定される場合があります。また、視触診検査を追加して実施する場合があります。健診コースと検査項目子宮頸がん検診子宮頸部細胞診検査（医師採取）依頼書記入日 ③ 受診者記入欄（受診前に記入してください）（西暦）希望するコース年受診予定日月日（西暦）年月日 □1.乳がん・子宮頸がん検診の両方を受診 <乳がん検診> □2.乳がん検診のみ受診乳腺エコー／マンモグラフィのどちらか一方 □3.子宮頸がん検診のみ受診 <子宮頸がん検診> 子宮頚部細胞診検査（医師採取） ※1.～3.からどれかひとつを選んで☑をつけてください健康保険証の記号健康保険証の番号受診者の氏名受診者の生年月日（西暦）（ふりがな）年受診者について月（日）歳受診者の住所と連絡先（〒 - ）（連絡先電話 - - ） ※本帳票により収集した個人情報は富士通健康保険組合の保健事業実施目的以外には使用しません。また、個人情報保護法に基づき適切に管理します。 ※富士通健康保険組合の健診業務は、富士通㈱100％出資のグループ会社である㈱ベストライフ・プロモーションに委託しています。富士通健康保険組合／㈱ベストライフ・プロモーション