Homestay Application Form 1 英語ラーニング・プログラム Personal Information 1 （個人情報1） Name 氏名 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 写真貼付 （姓） （名） 正面上半身でお一人で （漢字） 写っているもの。 裏にローマ字で氏名を Name Family name First name 書いてください。 (English) 4.5cm X 3.5 cm (ﾛｰﾏ字) 〈 Postcode (郵便番号） － 〉 （自宅） TEL Address FAX番号がなければ記入不要 FAX 現住所 Shizuoka-Pref. JAPAN (漢字) 静岡県 E-mail Birthday (西暦) 年 Year 生年月日 月 Month Age 日 Date 出発日時点 Gender 年齢 性別 Male Female 男 女 School Information （所属校の情報） School (ﾛｰﾏ字) 高等学校 High School Junior High School 中学校 学校名 Year 学年 Emergency Contact （渡航中の緊急時の連絡先） ※必ずどちらかは記入してください Name （ﾛｰﾏ字） Relation （続柄） Mother 母親 Relation （続柄） Name （ﾛｰﾏ字） Father Mobile （携帯） Work（勤務先） Mobile （携帯） Work（勤務先） 父親 General Agreement （一般同意事項） ※ご一読いただき, 必ずご署名いただきますようお願いします In applying to participate in this program, I agree to abide by the policies, rules and regulations, agreements, procedures and instructions of host organizations and host families. 私は本プログラムへの参加に際し,この企画の趣旨・ 諸規則・手続きおよび現地の受入団体や受入家庭の指示などのホームステイに関する遵守事項に従うことを約束します。 （漢字またはひらがなでも可） 20 年 月 日 参加本人署名 Agreement for Participant of Minor Concerning to conclution of travel contract which Kokusai Kanko Co.,Ltd. Implement, I agree for the participant of this program/trip as a person in parental authority of the above minor. 私は国際観光株式会社の実施する募集型企画 旅行の旅行契約にあたり,上記未成年者の親権者として、この旅行の参加に同意します。 I hereby accept that the Japanese staff may act as responsible guardians for me/my son/daughter and may decide on emergency medical treatment including surgery, without personal liability. I hereby release the sending and hosting organization and any of their staff, and any of the host family members, of all manner of actions, and financial or other responsibilities, and of claims and demands which I may have arising out of participation in your programs. 渡航中の子供に対し,日本人の引率者（添乗員など）が保護者となり,緊急を要する医療 （外科手術含む）には彼等の個人的責任を負うことなく決定しうることをここに承認します。そして,子供がプログラム 参加中に起こりうる責任の問題,経済的責任,諸問題,要求について,派遣および受入団体/会社とその役員・職員,ならびに 受入家族の全員に対し免責の保証を与えます。 （漢字） 20 年 月 日 親権者署名 参加者との関係 （漢字） Homestay Application Form 2 Family Information （家族の情報） Name Relation Age Occupation Name Relation Age Occupation 名前 続柄 年齢 職業 名前 続柄 年齢 職業 Family members 家族構成 Personal Information 2 （個人情報2） English Beginner（初心者） Limited（少し話せる） Good（普通に話すことができます） 英会話能力 Character 私の性格 Cheerful（明るい） Active（行動派） Careful（慎重派） Shy（恥ずかしがりや） Quiet（静か） Humorous（ユーモアのある） Reading（読書） Cooking（料理） Music（音楽） Piano（ﾋﾟｱﾉ） Hobbies Movies（映画） Dance（ﾀﾞﾝｽ） Fishingh（釣り） Surfing（ｻｰﾌｨﾝ） 趣味 Computer games（ｺﾝﾋﾟｭｰﾀｰｹﾞｰﾑ） Other（その他） Activities you enjoy Soccer（サッカー） Baseball（野球） Basketball（バスケットボール） Sports 好きなもの Volleyball（バレーボール） Swimming（水泳） Tennis（テニス） スポーツ Martial arts（格闘技/武道） Other（その他） ※複数可 Favorite Subjects Maths（数学） Japanese（国語） Social study（社会） Science（理科） Music instrumental（楽器演奏） P.E（体育） Arts（美術） 好きな教科 Home economics（家庭科） Foreign language, English（英語） ★英単語で記入してください（複数可） Like 好きな食べ物 ★英単語で記入してください（複数可） ※ありの場合アレルギー対象かどうか必ず答えてください Foods Is this a food allergy ? 食品アレルギーですか？ 食べ物 Yes（はい） No（アレルギーではない） Dislike Yes（はい） No（アレルギーではない） 嫌いな食べ物 Yes（はい） No（アレルギーではない） Yes（はい） No（アレルギーではない） Yes（はい） No（アレルギーではない） ※食品アレルギーがある場合は 「健康調査票」 にも詳細を記入してください If you have some "food allergy", please write down details in the Page 4. Homestay Application Form 3 Health care information 1 健康調査票 1 該当がある場合は、その程度や薬の服用、緊急時の対応について、できるだけ具体的に書いてください。必要に 応じて、事務局からの再確認および養護教諭との面談などさせていただくことがあります。ご了承ください。 平常時体温 Normal body temperature 種 別 度 分 アレルギーは裏面へ（食品・動物・花粉症ほか） 程度・状態・薬の服用・その他の注意事項 ※日本語で書いてください Details 既往症・持病・ケガ 不自由な体の部分 Chronic disease Physical handicap 上記の英訳 ※事務局記入欄 ●発症した時には、どうすればよいですか？ When symptoms develop, what should we do ? 自分で対処できる It can be coped with by itself. はい Yes そのための薬は持っていきますか？ Is a medicine for that brought? はい Yes いいえ No いいえ No ※くすりの種類・服用方法など 大人の手助けが必要である An adult's help is required. どうすればよいですか？ How should it be coped with? はい Yes いいえ No 上記の英訳 ※事務局記入欄 程度・状態・薬の服用など ★全員お答えください 種 別 胃腸の状態 Stomach and intestines 便通の状況 Bowel motion 頭 痛 Headache 夜 尿 症 Enuresis 乗り物酔い Car sickness 月経（女子のみ） Period (Girls) 普通 Good 普通 Good 有 Yes 有 Yes 有 Yes 有 Yes ・ 悪い Bad ・ 便秘 Constipation ・ ・ ・ ・ 無 No 無 No 無 No 無 No Homestay Application Form 4 Health care information 2 健康調査票 2 該当がある場合は、その程度や薬の服用、緊急時の対応について、できるだけ具体的に書いてください。必要に 応じて、事務局からの再確認および養護教諭との面談などさせていただくことがあります。ご了承ください。 ●アレルギーはありますか？ Do you have any allergies ? ●該当のものにすべてチェックしてください。 アレルギー １ 食品 Foods はい Yes 薬品 Drugs 動物 Animal いいえ No 花粉 Pollen アレルギーの原因は何ですか？ The cause of allergy. ※日本語で書いてください 上記の英訳 ※事務局記入欄 ●発症するとどうなりますか？ ※日本語で書いてください ●発症した時には、どうすればよいですか？ When symptoms develop, what should we do ? 自分で対処できる It can be coped with by itself. はい Yes そのための薬は持っていきますか？ Is a medicine for that brought? はい Yes いいえ No いいえ No ※くすりの種類・服用方法など 大人の手助けが必要である An adult's help is required. はい Yes どうすればよいですか？ How should it be coped with? ※日本語で書いてください いいえ No 上記の英訳 ※事務局記入欄 アレルギー ２ アレルギーの原因は何ですか？ The cause of allergy. ※日本語で書いてください 上記の英訳 ※事務局記入欄 ●発症するとどうなりますか？ ※日本語で書いてください ●発症した時には、どうすればよいですか？ When symptoms develop, what should we do ? 自分で対処できる It can be coped with by itself. はい Yes そのための薬は持っていきますか？ Is a medicine for that brought? はい Yes いいえ No いいえ No ※くすりの種類・服用方法など 大人の手助けが必要である An adult's help is required. はい Yes どうすればよいですか？ How should it be coped with? ※日本語で書いてください 上記の英訳 ※事務局記入欄 いいえ No ほこり Dust
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