企業募集要項 - 第10回日本クリアランスギャップ研究会学術集会

第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会
開催趣意書
募集要項
会期：平成 27 年 8 月 29 日（土）～
会場：新都市ホール
30 日（日）
（そごう横浜店 9 階：横浜市）
大会長：野口智永（医療法人社団
横浜第一病院バスキュラーアクセスセンター）
事務局：横浜第一病院内学術集会事務局
〒220-0011 神奈川県横浜市西区高島 2-5-15
TEL： 045-453-6711
大会 HP： http://www.10thcg2015.org/
（平成 27 年 3 月改訂）
プログラムの変更に伴い、一部募集要項を改訂しております。
ご挨拶
第 10 回日本クリアランスギャップ研究会の大会長を仰せつかりました。開催にあたり
ご挨拶を申し上げます。
2006 年に第 1 回研究会を開催して以来、本研究会は 10 回目を迎えることとなりました。
これまでの研究会から「クリアランスギャップ」は透析効率の質的管理指標として、また
バスキュラーアクセスの管理・モニタリングのツールにも有用であるということが確認
されました。しかしながら血液透析施設への普及度は高いとは言えないと思われます。
これまで「クリアランスギャップ」の発展・普及を中心に考えて活動してきましたが、
今大会では質の高い透析医療が全国の至る所で標準的に施行されることを目指して
いこうと考えています。「クリアランスギャップ」はこれを達成するための一手段という位置
づけです。そのような思いから「クリアランスギャップから始める血液透析モニタリング」と
いうテーマを掲げました。10 年目の節目としてのテーマとしては相応しくないかも
しれませんが、将来につながる研究会にすることが目標です。
開催地は、横浜駅から程近いそごう横浜店 9 階の新都市ホールです。駅からは地下道
にて繋がっており、台風の季節ですが雨の心配もありません。また羽田空港からは、
リムジンバスが直通しており、交通の利便性はよい場所と思います。是非多くの皆様方の
ご参加ならびにご発表をお待ちしております。
平成 27 年 3 月吉日
第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会
大会長野口智永
（医療法人社団横浜第一病院
バスキュラーアクセスセンター）
大会概要
１．大会名
第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会
２．大会テーマ
「クリアランスギャップから始める血液透析モニタリング」
３．会議主催
第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会
大会長
野口智永
医療法人社団横浜第一病院
バスキュラーアクセスセンター
事務局長
高﨑盛司
医療法人社団横浜第一病院事務長
【実行委員五十音順】
４．会期
2015 年（平成 27 年）8 月 29 日（土）～30 日（日）＜2 日間＞
５．会場
新都市ホール
〒220-0011 神奈川県横浜市西区高島 2-18-1 横浜新都市ビル TEL:045-465-2001
交通手段：
各種路線横浜駅（東口）下車徒歩 5 分
そごう横浜店 9 階 ※横浜駅より地下道を通じて横浜そごうに直結
６．開催計画の概要
１）学会プログラム内容（予定）
・特別講演・教育講演・特別企画・シンポジウム・ワークショップ
・パネルディスカッション・ステップアップセミナー
・ＢｅｓｔＰｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎＡｗａｒｄ
・一般演題・ランチョンセミナー・スイーツセミナー・イブニングセミナー
・モーニングセミナー・スポンサードセミナー・ライブセッション
２）参加予定数
約 500 名
７．大会収支案
【収入の部】
費　目
参加費（医師）
金　額
備　考
2,560,000 320名　@8,000円
参加費（医師以外）
900,000 180名　@5,000円
懇親会費
300,000 100名　@3,000円
企業展示
1,620,000 10小間　@162,000円
共催セミナー（ランチョンセミナー）
1,728,000 2セッション　@864,000円
同　（スイーツセミナー）
648,000 2セッション、@324,000円
同　（イブニングセミナー）
1,296,000 2セッション、@648,000円
同　（モーニングセミナー）
432,000 1セッション、@432,000円
同　（スポンサードセミナー）
1,728,000 4セッション、@432,000円
同　（ライブセッション）
864,000 1セッション、@864,000円
広告掲載（プログラム抄録集）
669,600 表2・表3・表4：各1社、後付1頁：4社、後付1/2頁：4社
同　（参加証）
108,000 参加証2社
同　（大会ホームページ）
648,000 HP2社
寄付金
400,000
計
13,901,600
【支出の部】
費　目
会場使用料会場備品費
会場設営関連費（施設関連費）
懇親会費
招聘関連費
金　額
備　考
1,974,000 新都市ホール、ミーティングルーム
864,000 新都市ホール
1,414,000 会場設営費、音響費、照明費、映像費など
300,000 100名
1,000,000 謝金、交通費など
事務局費
540,000 事務局人件費、各種郵送費など
会議準備費
320,000 会議会場費、交通費など
運営関連費
映像機材関係費
設営関係費
登録・印刷関係費
1,042,000 講演会場、データ受付など
874,000 企業展示機材、設営など
860,000 印刷・データ作成費など
製作関連費（プログラム抄録集）
951,000 500部
同　（参加証）
143,000 500部
同　（大会ホームページ）
713,000
運営諸費
745,000 運営資材調達およびレンタル費用
運営人件費
902,000 会場ディレクター、PCオペレータなど
運営経費
665,000 事前・当日運営に係る費用（宿泊費など）
諸経費
552,000
予備費
計
42,600
13,901,600
寄付金・募集要項
１．学会の名称
第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会
２．寄付金の目的
第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会の開催
３．寄付金目標金額
400,000 円（総予算：約 13,900 千円）
４．募集期間
平成 26 年 12 月 1 日～平成 27 年 8 月 28 日
５．寄付金の使途
第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会の準備および運営の費用とする。
６．寄付申込先
別紙寄付金受入申請書に必要事項をご記入の上、下記事務局宛に FAX または郵送にて
お送りください。
【申込先】
第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会学術集会事務局
医療法人社団横浜第一病院
〒220-0011 神奈川県横浜市西区高島 2-5-15
TEL：045-453-6711
ＦＡＸ：045-441-1565
７．寄付金振込み方法
下記口座にお振込み下さい。
【振込先】
銀行名：三井住友銀行
支店名：浅草支店（店番 230）
口座番号：普通 7205298
口座名：第 10 回クリアランスギャップ研究会大会長野口智永
(ダイジユツカイクリアランスギヤツプケンキユウカイタイカイチヨウノグチトモナガ)
広告掲載・募集要項
広告掲載には次の種類による掲載方法があります。
１．広告掲載内容
１）プログラム抄録集
※作成部数：500 部、A4 サイズ
※募集件数：表 4（1 社）、表 2（1 社）、表 3（1 社）、後付 1Ｐ（4 社）、後付 1/2Ｐ（4 社）
A4 版
表 2（表表紙・裏面）モノクロ
108,000 円（うち税 8,000 円）
表 3（裏表紙・裏面）モノクロ
86,400 円（うち税 6,400 円）
表 4（裏表紙・表面）カラー
129,600 円（うち税 9,600 円）
後付 1 ページモノクロ
54,000 円（うち税 4,000 円）
後付 1/2 ページモノクロ
32,400 円（うち税 2,400 円）
２）参加登録証
貴社ロゴを参加登録証の下部に掲載いたします.
募集件数 2 社
54,000 円（うち税 4,000 円）
３）大会 Web ページへのバナー掲載
大会 Web ページに社名ロゴ等のバナー広告を掲載いたします。なお、同バナーから貴社 Web
ページ等へのリンクを行います。
募集件数 2 社
324,000 円（うち税 24,000 円）
２．お申し込み先・版下送付先（データー送付可）について
広告掲載申込書に必要事項をご記入の上、運営事務局㈱メディセオ宛に FAX にてお送りくだ
さい。なお、広告データは版下原稿でも電子媒体（イラストレータ）でも結構です。下記まで郵送
もしくはメール添付してください。
〒104-8464 東京都中央区八重洲 2-7-15
株式会社メディセオ学会支援部山野辺、小林
E-mail：[email protected]
※版下はお返しいたします。
３．申込期限（期限前でも予定のスペースが埋まり次第締め切らせていただきます）
・プログラム抄録集への広告掲載
平成 27 年 6 月 30 日（火）まで
・参加登録証への広告掲載
平成 27 年 6 月 30 日（火）まで
・大会 Web ページへの広告掲載
暫時
４、申込方法：
別紙「申込書」に必要事項を記載の上、運営事務局㈱メディセオまでファックスもしくは郵送でお
申し込み下さい。申込内容を確認後、学術集会事務局より請求書を発行いたしますので、期限内
に必ず指定口座までお振込にください。
企業展示・募集要項
１．開催日時・場所
開催時間：平成 27 年 8 月 29 日（土）12:00～18:30
（予定）
平成 27 年 8 月 30 日（日） 9:00～16:00
※ 大会プログラムにより若干の時間変更する場合があります。
開催場所：新都市ホールロビー
２．小間仕様
基礎小間：
1 小間（幅 1.8m×奥行 0.9m×高さ 2.1m）
※基本設備・展示台（幅 1.8m 平机、白布付き）・社名板・電源 500W
３．募集金額
1 小間：
162,000 円（うち税 12,000 円）
募集：10 小間
４．申込期限
平成 27 年 6 月 30 日（火）
５．その他
追加電気容量（基礎：500W／小間）をご希望の場合は、基礎電気幹線工事および消費電気
料金を出展者様にご負担いただきます。後日、お知らせしますので、ご希望の場合は希望欄
に使用電気容量をご記載ください。
小間配置については、学術集会事務局に一任させていただきます。
また、出展者の方で本会講演を聴講される場合は、必ず参加登録してご入場ください。
６．申込方法
別紙「企業展示出展申込書」に必要事項を記載の上、運営事務局㈱メディセオまでファックス
もしくは郵送でお申し込み下さい。出展申込書を確認後、学術集会事務局より請求書を発行
いたしますので、期限内に必ず指定口座までお振込みください。
７．出展申込の取消または内容変更
出展申込の取消は原則として認めませんが、止むなく出展の取消や内容変更を行う時は、そ
の理由を明記した文章を提出して了承を得て下さい。
なお、出展社の都合による申込取消の場合は、以下のキャンセル料を申し受けます。
平成 27 年 6 月 30 日（火）まで 50％、
6 月 30 日（火）以降 100％
共催セミナー（ランチョンセミナー）募集要項
１．開催日時および場所
ランチョンセミナー1
平成 27 年 8 月 30 日（日） 12：00～13：00
ホール A
ランチョンセミナー2
平成 27 年 8 月 30 日（日） 12：00～13：00
ホール B
※開催時間はプログラムの都合で変更になることがあります。
※会場規模：400 名
２．共催費用
ランチョンセミナー共催費
１セッションあたり（400 席）募集件数 2 社
864,000 円（内税 64,000 円）
※会場は 2 会場ありますが、部屋割りは学術集会事務局で決定させていただきます。
＜共催費に含まれる項目＞
会場費（控室含む）、付帯設備費（椅子・机・演台等）、発表関連機材・備品（液晶プロジェク
ター、液晶モニター、スクリーン、接続回線、手元明かり、レーザーポインター、PC オペレ
ータなど）
＜共催費に含まれない項目＞
参加者用お弁当（@1,500 円（税別）、座長・演者に掛かる経費（謝金・宿泊交通費・控室料
飲など）、オプション機材（収録・録音・前垂れ・会場前看板・運営人件費（照明・進行・弁当
配布・アナウンス）、チラシなど
３．申込期限
平成 27 年 4 月 30 日（木）
※但し、会場が埋まり次第締め切らせていただきます。
４．連絡事項
① セミナーのタイトル・司会（座長）・演者は、学術集会事務局と相談のうえ選定（決定）して、
6 月 30 日（火）までに運営事務局へご連絡ください。
② 抄録は指定フォームを送付しますので、6 月 30 日（火）までに運営事務局まで送付くださ
い。
③ 開催当日に資料を配布することは可能ですが、資料は「メモ」「筆記用具」「セミナー資料」
などとしますが、サービス品は配布しませんようお願い申し上げます。
④ 共催企業がセミナーの収録・録音・撮影を行う場合は、その使用目的・方法を事前に司会
（座長）・演者・学術集会事務局の了承を得てください。
５．申込方法：
別紙「ランチョンセミナー申込書」に必要事項を記載の上、運営事務局㈱メディセオまでファッ
クスもしくは郵送でお申し込み下さい。出展申込書を確認後、学術集会事務局より請求書を
発行いたしますので、期限内に必ず指定口座までお振込みください。
共催セミナー（スイーツセミナー）募集要項
１．開催日時および場所
スイーツセミナー1
平成 27 年 8 月 29 日（土） 16:10～17：00
ホール A
スイーツセミナー2
平成 27 年 8 月 29 日（日） 16:10～17:00
ホール B
※開催時間はプログラムの都合で変更になることがあります。
※会場規模：400 名
２．共催費用
スイーツセミナー共催費
１セッションあたり（400 席）募集件数 2 社
324,000 円（内税 24,000 円）
※会場は 2 会場ありますが、部屋割りは学術集会事務局で決定させていただきます。
＜共催費に含まれる項目＞
会場費（控室含む）、付帯設備費（椅子・机・演台等）、発表関連機材・備品（液晶プロジェク
ター、液晶モニター、スクリーン、接続回線、手元明かり、レーザーポインター、PC オペレ
ータなど）
＜共催費に含まれない項目＞
参加者用スイーツ（@1,000 円（税別）、座長・演者に掛かる経費（謝金・宿泊交通費・控室
料飲など）、オプション機材（収録・録音・前垂れ・会場前看板・運営人件費（照明・進行・ス
イーツ配布・アナウンス）、チラシなど
３．申込期限
平成 27 年 4 月 30 日（木）
※但し、会場が埋まり次第締め切らせていただきます。
４．連絡事項
⑤ セミナーのタイトル・司会（座長）・演者は、学術集会事務局と相談のうえ選定（決定）して、
6 月 30 日（火）までに運営事務局へご連絡ください。
⑥ 抄録は指定フォームを送付しますので、6 月 30 日（火）までに運営事務局まで送付くださ
い。
⑦ 開催当日に資料を配布することは可能ですが、資料は「メモ」「筆記用具」「セミナー資料」
などとしますが、サービス品は配布しませんようお願い申し上げます。
⑧ 共催企業がセミナーの収録・録音・撮影を行う場合は、その使用目的・方法を事前に司会
（座長）・演者・学術集会事務局の了承を得てください。
５．申込方法：
別紙「スイーツセミナー申込書」に必要事項を記載の上、運営事務局㈱メディセオまでファック
スもしくは郵送でお申し込み下さい。出展申込書を確認後、学術集会事務局より請求書を発
行いたしますので、期限内に必ず指定口座までお振込みください。
共催セミナー（イブニングセミナー）募集要項
１．開催日時および場所
イブニングセミナー1
平成 27 年 8 月 29 日（土） 17：00～18：20
ホール A
イブニングセミナー2
平成 27 年 8 月 29 日（土） 17：00～18：20
ホール B
※開催時間はプログラムの都合で変更になることがあります。
※会場規模：400 名
２．共催費用
イブニングセミナー共催費
１セッションあたり（400 席）募集件数 2 社
648,000 円（内税 48,000 円）
※会場は 2 会場ありますが、部屋割りは学術集会事務局で決定させていただきます。
＜共催費に含まれる項目＞
会場費（控室含む）、付帯設備費（椅子・机・演台等）、発表関連機材・備品（液晶プロジェク
ター、液晶モニター、スクリーン、接続回線、手元明かり、レーザーポインター、PC オペレ
ータなど）
＜共催費に含まれない項目＞
座長・演者に掛かる経費（謝金・宿泊交通費・控室料飲など）、オプション機材（収録・録音・
前垂れ・会場前看板・運営人件費（照明・進行・アナウンス）、チラシなど
３．申込期限
平成 27 年 4 月 30 日（木）
※但し、会場が埋まり次第締め切らせていただきます。
４．連絡事項
① セミナーのタイトル・司会（座長）・演者は、学術集会事務局と相談のうえ選定（決定）して、
6 月 30 日（火）までに運営事務局へご連絡ください。
② 抄録は指定フォームを送付しますので、6 月 30 日（火）までに運営事務局まで送付くださ
い。
③ 開催当日に資料を配布することは可能ですが、資料は「メモ」「筆記用具」「セミナー資料」
などとしますが、サービス品は配布しませんようお願い申し上げます。
④ 共催企業がセミナーの収録・録音・撮影を行う場合は、その使用目的・方法を事前に司会
（座長）・演者・学術集会事務局の了承を得てください。
５．申込方法：
別紙「イブニングセミナー申込書」に必要事項を記載の上、運営事務局㈱メディセオまでファ
ックスもしくは郵送でお申し込み下さい。出展申込書を確認後、学術集会事務局より請求書を
発行いたしますので、期限内に必ず指定口座までお振込みください。
共催セミナー（モーニングセミナー）募集要項
１．開催日時および場所
モーニングセミナー
平成 27 年 8 月 30 日（日） 8：30～9：30
ホール A
※開催時間はプログラムの都合で変更になることがあります。
※会場規模：400 名
２．共催費用
モーニングセミナー共催費
１セッションあたり（400 席）募集件数 1 社
432,000 円（内税 32,000 円）
＜共催費に含まれる項目＞
会場費（控室含む）、付帯設備費（椅子・机・演台等）、発表関連機材・備品（液晶プロジェク
ター、液晶モニター、スクリーン、接続回線、手元明かり、レーザーポインター、PC オペレ
ータなど）
＜共催費に含まれない項目＞
参加者用軽食（@1,000 円（税別）、座長・演者に掛かる経費（謝金・宿泊交通費・控室料飲
など）、オプション機材（収録・録音・前垂れ・会場前看板・運営人件費（照明・進行・弁当配
布・アナウンス）、チラシなど
３．申込期限
平成 27 年 4 月 30 日（木）
※但し、会場が埋まり次第締め切らせていただきます。
４．連絡事項
① セミナーのタイトル・司会（座長）・演者は、学術集会事務局と相談のうえ選定（決定）して、
6 月 30 日（火）までに運営事務局へご連絡ください。
② 抄録は指定フォームを送付しますので、6 月 30 日（火）までに運営事務局まで送付くださ
い。
③ 開催当日に資料を配布することは可能ですが、資料は「メモ」「筆記用具」「セミナー資料」
などとしますが、サービス品は配布しませんようお願い申し上げます。
④ 共催企業がセミナーの収録・録音・撮影を行う場合は、その使用目的・方法を事前に司会
（座長）・演者・学術集会事務局の了承を得てください。
５．申込方法：
別紙「モーニングセミナー申込書」に必要事項を記載の上、運営事務局㈱メディセオまでファ
ックスもしくは郵送でお申し込み下さい。出展申込書を確認後、学術集会事務局より請求書を
発行いたしますので、期限内に必ず指定口座までお振込みください。
共催セミナー（スポンサードセミナー）募集要項
１．開催日時および場所
スポンサードセミナー1 平成 27 年 8 月 29 日（土） 14：20～15：10
ホール B
スポンサードセミナー2 平成 27 年 8 月 29 日（土） 15：10～16：00
ホール B
スポンサードセミナー3 平成 27 年 8 月 30 日（日） 10：10～11：00
ホール B
スポンサードセミナー4 平成 27 年 8 月 30 日（日） 11：00～11：50
ホール B
※開催時間はプログラムの都合で変更になることがあります。
※会場規模：400 名
２．共催費用
スポンサードセミナー共催費
１セッションあたり（400 席）募集件数 4 社
432,000 円（内税 32,000 円）
※3 セッションありますが、部屋割りは学術集会事務局で決定させていただきます。
＜共催費に含まれる項目＞
会場費（控室含む）、付帯設備費（椅子・机・演台等）、発表関連機材・備品（液晶プロジェク
ター、液晶モニター、スクリーン、接続回線、手元明かり、レーザーポインター、PC オペレ
ータなど）
＜共催費に含まれない項目＞
座長・演者に掛かる経費（謝金・宿泊交通費・控室料飲など）、オプション機材（収録・録音・
前垂れ・会場前看板・運営人件費（照明・進行・アナウンス）、チラシなど
３．申込期限
平成 27 年 4 月 30 日（木）
※但し、会場が埋まり次第締め切らせていただきます。
４．連絡事項
① セミナーのタイトル・司会（座長）・演者は、学術集会事務局と相談のうえ選定（決定）して、
6 月 30 日（火）までに運営事務局へご連絡ください。
② 抄録は指定フォームを送付しますので、6 月 30 日（火）までに運営事務局まで送付くださ
い。
③ 開催当日に資料を配布することは可能ですが、資料は「メモ」「筆記用具」「セミナー資料」
などとしますが、サービス品は配布しませんようお願い申し上げます。
④ 共催企業がセミナーの収録・録音・撮影を行う場合は、その使用目的・方法を事前に司会
（座長）・演者・学術集会事務局の了承を得てください。
５．申込方法：
別紙「スポンサードセミナー申込書」に必要事項を記載の上、運営事務局㈱メディセオまでフ
ァックスもしくは郵送でお申し込み下さい。出展申込書を確認後、学術集会事務局より請求書
を発行いたしますので、期限内に必ず指定口座までお振込みください。
共催セミナー（ライブセッション）募集要項
１．開催日時および場所
ライブセッション 1
平成 27 年 8 月 30 日（日） 13：10～14：10
ホール A
※開催時間はプログラムの都合で変更になることがあります。
※会場規模：400 名
２．共催費用
ライブセッション共催費
１セッションあたり（400 席）募集件数 1 社
864,000 円（内税 64,000 円）
＜共催費に含まれる項目＞
会場費（控室含む）、付帯設備費（椅子・机・演台等）、発表関連機材・備品（液晶プロジェク
ター、液晶モニター、スクリーン、接続回線、手元明かり、レーザーポインター、PC オペレ
ータなど）
＜共催費に含まれない項目＞
座長・演者に掛かる経費（謝金・宿泊交通費・控室料飲など）、オプション機材（収録・録音・
前垂れ・会場前看板・運営人件費（照明・進行・アナウンス）、チラシなど
３．申込期限
平成 27 年 4 月 30 日（木）
※但し、会場が埋まり次第締め切らせていただきます。
４．連絡事項
⑤ セミナーのタイトル・司会（座長）・演者は、学術集会事務局と相談のうえ選定（決定）して、
6 月 30 日（火）までに運営事務局へご連絡ください。
⑥ 抄録は指定フォームを送付しますので、6 月 30 日（火）までに運営事務局まで送付くださ
い。
⑦ 開催当日に資料を配布することは可能ですが、資料は「メモ」「筆記用具」「セミナー資料」
などとしますが、サービス品は配布しませんようお願い申し上げます。
⑧ 共催企業がセミナーの収録・録音・撮影を行う場合は、その使用目的・方法を事前に司会
（座長）・演者・学術集会事務局の了承を得てください。
５．申込方法：
別紙「ライブセッション申込書」に必要事項を記載の上、運営事務局㈱メディセオまでファック
スもしくは郵送でお申し込み下さい。出展申込書を確認後、学術集会事務局より請求書を発
行いたしますので、期限内に必ず指定口座までお振込みください。
透明性ガイドラインについて
透明性ガイドラインについて
本会は日本製薬工業協会の「企業活動と医療機関等の関係の透明性ガイドライン」に基づき、「企業
活動と医療機関及び医療関係者との関係の透明性に関するする指針」に従い、貴社が本会へ支払う
寄付金、共催費（ランチョンセミナー、スイーツセミナー、イブニングセミナー、モーニングセミナー、ス
ポンサードセミナー、ライブセッション）等、貴社のウェブサイト等を通じて公開されることについて、承
諾いたします。
FAX：045-441-1565
申込期限：平成 27 年 8 月 28 日
申し込み先：第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会学術集会事務局
〒220-0011 神奈川県横浜市西区高島 2-5-15
医療法人社団横浜第一病院内
TEL：045-453-6711 FAX：045-441-1565
第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会
寄付申込書
第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会
大会長野口智永殿
申込日
会社名
団体名
平成
年
月
フリガナ
印
〒
住所
氏名
所属部署
実務
担当者
役職
TEL
ファックス
E-mail
※住所欄には、実務ご担当者の住所をご記入ください
※ご記入いただいた個人情報の内容につきましては、本会の連絡ならびに各種学会のご案内以外には使用いたしません。
第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会の趣旨に賛同し、
下記のとおり寄付いたします。
記
1. 寄付金額
金
2. 振込予定日
平成
円
年
月
日
日
FAX： 03-3517-5186
申込期限：平成 27 年 6 月 30 日
申し込み先：第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会運営事務局
担当者：山野辺、小林 TEL：03-3517-5519 FAX：03-3517-5186
E-mail：[email protected]
〒104-8464 東京都中央区八重洲 2-7-15
株式会社メディセオ学会支援部
第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会
広告掲載申込書
申込日
会社名
団体名
平成
年
月
フリガナ
印
〒
住所
氏名
所属部署
実務
担当者
役職
TEL
ファックス
E-mail
※住所欄には、実務ご担当者の住所をご記入ください
※ご記入いただいた個人情報の内容につきましては、本会の連絡ならびに各種学会のご案内以外には使用いたしません。
◆お申込内容 ※該当する項目欄に☑印をご記入ください。（複数記入可）
※プログラム抄録集広告掲載の場合は、入稿方法欄にも必ずご記入ください。
１）プログラム抄録集掲載
（A4 版）
【入稿方法】
２）参加登録証
３）大会 Web ページバナー
事務局欄
受付日
□
□
□
□
□
表 2 モノクロ
（108,000 円）
表 3 モノクロ
（86,400 円）
表 4 カラー
（129,600 円）
□
版下・原稿
□
□
参加登録証
後付モノクロ 1 ページ
（54,000 円）
後付モノクロ 1/2 ページ（32,400 円）
□
データ
（54,000 円）
大会 Web ページバナー
受付番号
備考
（324,000 円）
日
FAX： 03-3517-5186
申込期限：平成 27 年 6 月 30 日
申し込み先：第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会運営事務局
担当者：山野辺、小林 TEL：03-3517-5519 FAX：03-3517-5186
E-mail：[email protected]
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企業展示出展申込書
申込日
会社名
団体名
平成
年
月
日
フリガナ
印
〒
住所
氏名
所属部署
実務
担当者
役職
TEL
ファックス
E-mail
※住所欄には、実務ご担当者の住所をご記入ください
※ご記入いただいた個人情報の内容につきましては、本会の連絡ならびに各種学会のご案内以外には使用いたしません。
◆ 申込小間数
展示台：要・不要
小間
社名板：要・不要
蛍光灯：要・不要
※展示台、社名板、蛍光灯備品について、要・不要のご希望を承ります。○印をお付けください
◆ 展示品目
主な展示品目をご記入ください
事務局欄
受付日
受付番号
備考
FAX： 03-3517-5186
申込期限：平成 27 年 4 月 30 日
申し込み先：第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会運営事務局
担当者：山野辺、小林 TEL：03-3517-5519 FAX：03-3517-5186
E-mail：[email protected]
〒104-8464 東京都中央区八重洲 2-7-15
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ランチョンセミナー申込書
申込日
会社名
団体名
平成
年
月
日
フリガナ
印
〒
住所
氏名
所属部署
実務
担当者
役職
TEL
ファックス
E-mail
※住所欄には、実務ご担当者の住所をご記入ください
※ご記入いただいた個人情報の内容につきましては、本会の連絡ならびに各種学会のご案内以外には使用いたしません。
◆申込内容
※該当欄に☑印をご記入ください。開催日程・時間帯については、プログラム等の兼ね合いでご
相談させていただくことがございます。
ランチョンセミナーに申し込みます
8 月 30 日(日)
◆ 予定座長、演者、テーマについて（わかる範囲でご記入ください）
予定座長：氏名
所属
予定演者：氏名
所属
予定テーマ：
事務局欄
受付日
受付番号
備考
FAX： 03-3517-5186
申込期限：平成 27 年 4 月 30 日
申し込み先：第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会運営事務局
担当者：山野辺、小林 TEL：03-3517-5519 FAX：03-3517-5186
E-mail：[email protected]
〒104-8464 東京都中央区八重洲 2-7-15
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スイーツセミナー申込書
申込日
会社名
団体名
平成
年
月
日
フリガナ
印
〒
住所
氏名
所属部署
実務
担当者
役職
TEL
ファックス
E-mail
※住所欄には、実務ご担当者の住所をご記入ください
※ご記入いただいた個人情報の内容につきましては、本会の連絡ならびに各種学会のご案内以外には使用いたしません。
◆申込内容
※該当欄に☑印をご記入ください。開催日程・時間帯については、プログラム等の兼ね合いでご
相談させていただくことがございます。
スイーツセミナーに申し込みます
8 月 29 日(土)
◆ 予定座長、演者、テーマについて（わかる範囲でご記入ください）
予定座長：氏名
所属
予定演者：氏名
所属
予定テーマ：
事務局欄
受付日
受付番号
備考
FAX： 03-3517-5186
申込期限：平成 27 年 4 月 30 日
申し込み先：第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会運営事務局
担当者：山野辺、小林 TEL：03-3517-5519 FAX：03-3517-5186
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イブニングセミナー申込書
申込日
会社名
団体名
平成
年
月
日
フリガナ
印
〒
住所
氏名
所属部署
実務
担当者
役職
TEL
ファックス
E-mail
※住所欄には、実務ご担当者の住所をご記入ください
※ご記入いただいた個人情報の内容につきましては、本会の連絡ならびに各種学会のご案内以外には使用いたしません。
◆ 申込内容
※開催会場・時間帯について、プログラム等の兼ね合いで相談させていただくことがございます。
イブニングセミナーに申し込みます
8 月 29 日(土)
◆ 予定座長、演者、テーマについて（わかる範囲でご記入ください）
予定座長：氏名
所属
予定演者：氏名
所属
予定テーマ：
事務局欄
受付日
受付番号
備考
FAX： 03-3517-5186
申込期限：平成 27 年 4 月 30 日
申し込み先：第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会運営事務局
担当者：山野辺、小林 TEL：03-3517-5519 FAX：03-3517-5186
E-mail：[email protected]
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第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会
モーニングセミナー申込書
申込日
会社名
団体名
平成
年
月
日
フリガナ
印
〒
住所
氏名
所属部署
実務
担当者
役職
TEL
ファックス
E-mail
※住所欄には、実務ご担当者の住所をご記入ください
※ご記入いただいた個人情報の内容につきましては、本会の連絡ならびに各種学会のご案内以外には使用いたしません。
◆ 申込内容
※開催会場・時間帯について、プログラム等の兼ね合いで相談させていただくことがございます。
モーニングセミナーに申し込みます
8 月 30 日(日)
◆ 予定座長、演者、テーマについて（わかる範囲でご記入ください）
予定座長：氏名
所属
予定演者：氏名
所属
予定テーマ：
事務局欄
受付日
受付番号
備考
FAX： 03-3517-5186
申込期限：平成 27 年 4 月 30 日
申し込み先：第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会運営事務局
担当者：山野辺、小林 TEL：03-3517-5519 FAX：03-3517-5186
E-mail：[email protected]
〒104-8464 東京都中央区八重洲 2-7-15
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スポンサードセミナー申込書
申込日
会社名
団体名
平成
年
月
日
フリガナ
印
〒
住所
氏名
所属部署
実務
担当者
役職
TEL
ファックス
E-mail
※住所欄には、実務ご担当者の住所をご記入ください
※ご記入いただいた個人情報の内容につきましては、本会の連絡ならびに各種学会のご案内以外には使用いたしません。
◆ 申込内容
※該当欄に☑印をご記入ください。開催日程・時間帯については、プログラム等の兼ね合いでご相
談させていただくことがございます。
スポンサードセミナーに申し込みます ( □8 月 29 日(土)・□8 月 30 日(日) )
◆ 予定座長、演者、テーマについて（わかる範囲でご記入ください）
予定座長：氏名
所属
予定演者：氏名
所属
予定テーマ：
事務局欄
受付日
受付番号
備考
FAX： 03-3517-5186
申込期限：平成 27 年 4 月 30 日
申し込み先：第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会運営事務局
担当者：山野辺、小林 TEL：03-3517-5519 FAX：03-3517-5186
E-mail：[email protected]
〒104-8464 東京都中央区八重洲 2-7-15
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ライブセッション申込書
申込日
会社名
団体名
平成
年
月
日
フリガナ
印
〒
住所
氏名
所属部署
実務
担当者
役職
TEL
ファックス
E-mail
※住所欄には、実務ご担当者の住所をご記入ください
※ご記入いただいた個人情報の内容につきましては、本会の連絡ならびに各種学会のご案内以外には使用いたしません。
◆ 申込内容
※該当欄に☑印をご記入ください。開催日程・時間帯については、プログラム等の兼ね合いでご相
談させていただくことがございます。
ライブセッションに申し込みます
8 月 30 日(日)
◆ 予定座長、演者、テーマについて（わかる範囲でご記入ください）
予定座長：氏名
所属
予定演者：氏名
所属
予定テーマ：
事務局欄
受付日
受付番号
備考
各種募集（広告掲載、企業展示、共催セミナー）に
関する問い合わせ
＜運営事務局＞
〒104-8464 東京都中央区八重洲 2-7-15
株式会社メディセオ学会支援部
担当：山野辺、小林
TEL：03-3517-5519 FAX：03-3517-5186
E-mail：[email protected]
寄付に関する問い合わせ
＜学術集会事務局＞
〒220-0011 神奈川県横浜市西区高島 2-5-15
医療法人社団横浜第一病院
第 10 回日本クリアランスギャップ研究会学術集会学術集会事務局
TEL：045-453-6711 FAX：045-441-1565