JAあいち知多 平成２７年度 「ＪＡまるごと親子体験」 申込書 （本・支店窓口、FAX用） 記入日：平成27年 月 日 申込み人数 大人 名 ・ 子ども 名 （ふりがな） ①氏 名 （保護者） 年齢 性別 続柄 電話番号 （ ） - 〒 ― 住 所 FAX送信方向 （ふりがな） 年齢 性別 続柄 学校名 学年 ②氏 名 年 （対象小学生） （ふりがな） 年齢 性別 続柄 学校名 学年 FAX：０５６９－３４－９９５１ ③氏 名 年 （ふりがな） 年齢 性別 続柄 学校名 学年 ④氏 名 年 （ふりがな） 年齢 性別 続柄 学校名 学年 ⑤氏 名 年 ■お申込み者（保護者）は、組合員ですか？ （いづれかに○印を付けてください。） ・ ・ 組合員 組合員・組合員家族ではない ・ 組合員家族 （組合員氏名： ）※組合員と同一世帯・同住所の家族 ■こども雑誌「ちゃぐりん」は購読していますか？ （いづれかに○印を付けてください。） ・ はい （購読者名： ） ・ いいえ ■連絡事項 ・兄弟姉妹での参加の場合は、ひと家族４名まで参加可能。 ・5名以上となる場合は、追加1名ごとに別途料金がかかります。 ・詳しい案内については、お申込みいただいた方に後日郵送いたします。 【個人情報の取扱いについて】 申込書記載事項またはその他知り得た個人情報については、「JAまるごと親子体験」運営および当JAの業務運営に 必要な範囲において利用いたします。 申込期限：平成２７年５月２５日（月） 《ＪＡ記入欄》 〈本・支店、ふれあい業務課〉 受付日：平成27年 月 日 〈事務局〉 受付部署 ： 利用者CD： 送付先： 生活部組織相談課 （Ｗ－２） 受付担当者 担当者 □ □ □
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