お申込み用紙（締切 7 月 12 日）
お申込み者
氏名
所属・職種等
ご連絡先 TEL
FAX
mail
※ 会場の定員に達した場合などに、ご連絡させていただきます。
※ お申込みなく当日ご参加いただける方は、満席の場合立ち見となります。
あらかじめご了承下さい。
○をつけて下さい。
車椅子席
要・不要
託児の申込み
有・無
（有の方は必ず上記ご連絡先を記入下さい。）
※ 健常児（乳児不可）が対象となります。
※ 定員を超えた場合、お断りのご連絡をさせていただきます。
※ お名前は当日名簿作成のみに使用致します。
お子様のお名前
年齢
お子様のお名前
年齢
※託児申込み締切は 6
月 30 日とさせていただきます。
※会員外で交流会（8 月 1 日）参加のご希望の方は直接お問い合わせいただくか、
ご希望の旨記載下さい。
お申込み先・お問い合わせ
訪問看護ステーションしずおか （担当
TEL 054-250-0301
Mail
:
FAX
山口宛）
054-273-8161
[email protected]
※本用紙を FAX で送信するか
上記内容を mail でお申込み下さい。