様式セット 6-1
出資金残高証明書発行依頼書
平成
あいち豊田農業協同組合
代表理事組合長 柴 田 文 志
〒
住
－
氏
月
日
殿
※アパート・マンション等の場合は名称・号棟・室番号までご記入ください。
所
（電話番号
フ
年
リ
ガ
－
－
）
ナ
名
㊞
平成
年
を依頼します。
月
日現在における、私（当社）の出資金残高に関する証明
＜注意事項＞
・ 依頼者のご本人が確認できる書類をご提示ください。
・ 代理人の場合は当該組合員との関係確認ができる書類をご提示ください。
（JA 手続欄）
本 人 確 認 書 類
①運転免許証
②健康保険証
④外国人登録証明書
③旅券（パスポート）
⑤その他（
）
記番号等特定する事項
組合員コード
総務課検印
受付部署
総務課係
受
支店長
付
受付者