正伺年月日平成　年　月　日常務理事事務長事務次長課長係長係東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合理　事　長　殿代　理　人　指　定　届給　付　金　受　取指　定 ) 届変　更口座 ( ① ② 事業所名事記業所号 ③ 〒所在 ④ 振 ⑤ ⑥ ⑦ 込地銀行信用金庫信用組合先支　店普通預金通帳番号通帳の名称並びに代理人氏名届年月出日ケンポグチ健　保　口フリガナ例大塚工芸㈱健保口大　塚　一　郎届印平成　年　月　日所在地事業所名電話 ― ― 事業主氏名㊞注　意　事　項（１）給付金受取口座は、できるだけ会社の資金と区別してください。（２）給付金を請求する場合は、請求書一枚ごとに代理人に委任してください。（３）代理人あるいは銀行口座に変更があった場合は、すみやかに組合へ変更届を提出してください。（４）⑥については、給付金を受け取る際の代理人を選定して、例の様にその代理人名の口座をつくってください。(印鑑は口座届印を使用してください。）（５）この届書は正副二通作成し届出してください。（一枚は確認のうえ返送します。）（６）通帳の写し（表紙と１ページ目）を添付してください。年　月　日　提出　東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合　電話　03-3576-3511 副伺年月日平成　年　月　日常務理事事務長事務次長課長係長係東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合理　事　長　殿代　理　人　指　定　届給　付　金　受　取指　定 ) 届変　更口座 ( ① ② 事業所名事記業所号 ③ 〒所在 ④ 振 ⑤ ⑥ ⑦ 込地銀行信用金庫信用組合先支　店普通預金通帳番号通帳の名称並びに代理人氏名届年月出日ケンポグチ健　保　口フリガナ例大塚工芸㈱健保口大　塚　一　郎届印平成　年　月　日所在地事業所名電話 ― ― 事業主氏名㊞注　意　事　項（１）給付金受取口座は、できるだけ会社の資金と区別してください。（２）給付金を請求する場合は、請求書一枚ごとに代理人に委任してください。（３）代理人あるいは銀行口座に変更があった場合は、すみやかに組合へ変更届を提出してください。（４）⑥については、給付金を受け取る際の代理人を選定して、例の様にその代理人名の口座をつくってください。(印鑑は口座届印を使用してください。）（５）この届書は正副二通作成し届出してください。（一枚は確認のうえ返送します。）（６）通帳の写し（表紙と１ページ目）を添付してください。年　月　日　提出　東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合　電話　03-3576-3511