レンタルスペース利用申請書
平成　年　月　日
（申請先）
野毛Hana＊Hana
住　所
氏名・団体名
代表者氏名
連絡者氏名
所　属
電　話
メールアドレス
野毛Hana＊Hanaの施設及び附帯設備を利用したいので、次のとおり申請します。
行 事 名
年　月　日　～　年　月　日
利用時間
A M・ＰＭ :　〜　ＡＭ・P M : 利用目的
利用施設
利 用 料
講演会・会議
作品制作・稽古
その他（　）
）
Ａ
○印
利用設備
及び備品
講座・ワークショップ
Ｂ
品 名
数 糧
パーティ・式典
Ａ・Ｂ
○印
その他
品 名
数 糧
折りたたみ机
プロジェクター
折りたたみ椅子
アンプ・スピーカー
ホワイトボード
ワイヤレスマイク
壁掛けスクリーン
有線マイク
三脚式スクリーン
ライテングスポット
施設利用料
付帯設備利用料
別紙内訳書のとおり
別紙内訳書のとおり
・特別設備及び持込機材　なし／あり（　）　・物品販売　なし／あり　備　考
・ 減免申請　なし／あり　Ｈａｎａ＊Ｈａｎａ関係・野毛地区街づくり会関係
その他（　）
その他