様式第1号 仮設構造物等の安全性に関する承認申請書 平成 年 月 日 一般社団法人 仮 設 工 業 会 会 長 鈴木 芳美 殿 申請者の事業所名 代表者職氏名 印 当社設計開発に係る下記の仮設構造物等について貴会の「仮設構造物等の安全性に関する 承認規程」による承認を得たく、関係書類を添え申請します。 事 業 の 名 称 申 請 者 事 業 の 所 在 地 担当責任者職氏名 名 称 申 請 に 係 る 仮 設 構 造 物 の 具 体 的 事 項 使 用 目 的 構造物等の全体の 組立、構成部材等 構成部材の種類、 名称、材料、構造 等の明細(1) 別添のとおり 別添のとおり 別添のとおり 構造物等の全体、 又は個々の構成部 材、附属金具に係 る強度計算書及び 性能試験報告書 別添のとおり 構造物等を使用し た実績の内容等 別添のとおり 組 立 基 準 (2) 別添のとおり 使 用 基 準 (3) 別添のとおり 設 計 ・ 生 産 ・ 品 質 等 の 管 理 事 項 製造工場の名称 製造工場の所在地 電 話 番 号 構成部材及び附属金具 の生産、品質管理に 関する社内規程 主任設計者職氏名 製造責任者職氏名 品質管理責任者職氏名 （備考） 1. 欄中、(1)に関しては、構成部材の仕様書（構造、材料、寸法、性能等とするが、機械 装置を備えるものにあってはその性能及び安全装置を含む。）について記載すること。 2. 欄中、(2)に関しては、安全確保のための特記事項を含めたものとすること。 3. 欄中、(3)に関しては、使用時の制限、禁止事項及び安全上重要部分、安全装置等につ いての保守、点検事項を含めたものとすること。
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