FUN TRACK DAY 2015 袖ヶ浦フォレストレースウェイ 2015.4.18(土) 申込締切　２０１５年４月６日(月)※定員に達した場合は締切とします。定　員　フリー走行３０名×各組、スクール、スポーツ･ツーリング、 Lets１２５&２５０は各２０名 ’ 【クラス紹介】＊ミドル　：マイペースで走行したい方、サーキット初心者向け。＊ミドルファースト　：ある程度サーキットに慣れたサーキット経験者向け。＊ファースト　：サーキットに慣れている方向け。＊ライディングスクール：鈴木大五郎選手によるスクールです。＊スポーツ・ツーリング：常時先導で追い越しは直線部のみＯＫ。革ツナギ不要､長袖･長ズボン+フルフェイスヘルメットでＯＫ！！【注目クラス】Lets ’１２５＆ ’ ２５０！(250cc級がＯＫになりました) も延長走行会参加者はランチ無料！開催日　２０１５年４月１８日(土) 雨天決行会　場　袖ヶ浦フォレストレースウェイ主　催　PIRELLI JAPAN、Team FTD 参加条件　メッツラータイヤまたはピレリタイヤ装着車両＋その他 125cc以上の2輪オンロードスポーツ車(レース仕様車不可) 当該免許所持の方で無理せず安全に走行できる方安全装備　フルフェイスヘルメット・革ツナギ・ブーツ・革グローブ申込方法　この申込用紙に漏れなくご記入のうえ、参加料金を添えてお近くのＫＴＭ正規ディーラーへお申し込み下さい。間最も手軽なフリー走行クラスです！排気量は125ccと250ccクラス限定。走行時参加料金　ミドル、ミドルファースト、ファースト 250クラスは４サイクルエンジン車限定です。200DUKEをはじめ身近なバイクで手軽にサー特別価格６,０００円(フリー走行)　(税込) キットランを楽しめます。参加料もお手頃です。走行時は革ツナギもしくは上下レザーウレッツ１２５＆２５０　６,０００円(同上) ! 5 スポーツ･ツーリング　３,５００円(常時先導)　’s 12 !エアの着用をお願いします。※市販レーサーは対象外です。ストリートモデルでご参加下さい。 50 t Le E EN N T T special RR YY S H EEsheet S H EE TT entry &2 販売店印モデル名排気量担当者 cc Feel 300Vエントリー欄現在、車両に入っているエンジンオイルメーカー名：　前回交換日：　年　月　日頃 TEL:　(　) 商　品　名：　粘度(例10w40)：　Ｗ装着タイヤ：□メッツラー □ピレリ □ブリヂストン □ミシュラン □ダンロップ □その他(　) ※スポーツ･ツーリングは革ツナギ不要、長袖･長ズボン+フルフェイスヘルメットでＯＫ。 ※革ツナギ無料レンタルはスクール参加者のみ □ライディングスクール　□Ｍ(３着)　□Ｌ(５着)　□ＬＬ(２着) 現住所氏　名フリガナ才) 電話血液型 □Ａ　フリガナ □ Lets１２５＆２５０　6,000 円 ’ □ スポーツツーリング　3,500 円 □ 特別価格　6,000 円 ※ＫＴＭジャパン様の協賛によりＫＴＭ車両でご参加の方は通常の参加費用13,000円～16,000円が上記特別価格になります。 ※ＫＴＭ正規ディーラー店頭にてお申込み下さい。〒生年月日 S・H　年　性別 □男　月日 (　□女　※万が一、負傷された時にご連絡を差し上げる先を必ずご記入下さい。ご記入が無いと走行をお断りせざるを得ない場合もございますのでご了承下さい。続柄 ( □Ｂ　フリガナ □父 ) 住所氏名《緊急連絡先》自宅　□母 □配偶者 □その他( □ＡＢ携帯 □Ｏ　( ) (RH　＋・－) フリガナ〒携帯 ) 電話　( ) ※携帯電話番号が不明の場合はご自宅の電話番号をご記入下さい。《誓約書及び同意書》袖ヶ浦フォレストレースウェイ御中ピレリジャパン株式会社御中私は、ファントラックデイ(以下ＦＴＤという)に参加するにあたり、ＦＴＤ主催者、協賛社、併催行事主催者、サーキット職員･係員ほか運営者など(以下行事運営者という)の指示に従い、袖ヶ浦フォレストレースウェイの規則を遵守し､スポーツマンとして相応しい行動と言動を保つことを誓約します。これは、レーシングコース内外を含む場内の走行および場内の施設利用についても同様です。また、私自身ならびに同伴者、親族、相続人および関係者一同は、私のＦＴＤ参加に関連して発生した死亡、負傷、その他のあらゆる損害について、行事運営者や協賛社、参加者、その関係者に対して責任の追及や損害賠償請求、誹謗中傷、これらに類する行為などを一切行わない事を誓約します。尚、これは損害の発生が行事運営者やその他の参加者、その関係者に起因した場合でも変わりありません。また、私がサーキットのコース及び場内施設に損害を与えてしまった場合には、その復旧に要した費用を支払うことを誓約します。私は、ＦＴＤ参加に関わる私自身ならびに私の関係者の写真・映像・音声などが報道、放送、放映、記載、出版、電子メディアなどで使用される権利と権限の一切を主催者が持つ事を承諾し、いかなる場合にも参加費用の返却要求を行わないことを誓約します。 ※参加者が満20才未満の場合は、上記誓約についてその親権者または保護者の副書名が必要です。親権者または保護者の実印を押印し、印鑑証明(行事開催日の3ヶ月以内に発行された物)のコピーを添付して下さい。年　月　日(記入日) 親権者または保護者参加者署名印署　名《お申込みの流れ》※参加申込、各種の連絡はすべてエントリーショップ様を通じて行います。 ●お客様が申込用紙に記入・捺印後、ＦＴＤエントリーショップ店頭にてお申込み。エントリーショップ様は申込用紙原本にショップ印を押印し、コピーを１枚取って右記の事務局へＦＡＸまたはメールをお願いします。 ※申込用紙原本はお客様にお渡しいただき、開催当日受付へ必ずご提出下さるようお伝え下さい。 ●エントリーショップ様は裏面のエントリーリストにて集計し、ピレリジャパン㈱の口座へ合計金額をお振込み下さい。　※お振込み締切：４月８日(水) ●エントリーショップ様は裏面のエントリーリストと振込明細書を右記の事務局宛にＦＡＸまたはメールをお願いします。　※申込み締切後、まとめてで結構です。 ●受理確認はメールかＦＡＸにて事務局からエントリーショップ様へご連絡します。 ●開催週の半ばには事務局からピット割や最終スケジュールをエントリーショップ様にメールかＦＡＸでご連絡します。協賛：実印続柄《お問合わせ》 FUN TRUCK DAY in 袖ヶ浦FRW 事務局東京都文京区本駒込3-29-5-201　〒113-0021 ㈲ディメンションデザイン内担　当：川野泰裕 TEL 03-6912-0694 / FAX 03-6912-0695　e - m a i l ：[email protected] ご同伴者のランチ追加のご用命も承っております。ご希望の方は裏面へご記入の上、参加取りまとめショップ様へお申込み下さい。 ※ ミドル　：フリー走行。サーキット走行初心者向け。　ミドルファースト：　〃　。サーキット走行経験者向け。ファースト　：　〃　。サーキット走行上級者向け。 125cc&4st250級のみ(市販レーサー不可)。 Lets１２５&２５０：　〃　。 ’ スポーツ･ツーリング：常時先導走行。追い越しは直線部のみＯＫ。参加費用参加クラス □ □ □ □ □ 各□欄に✔をお願いします。