正 常務理事 事務長 課 長 届書コード 届 2 1 8 「 ～ 健康保険 被保険者住所変更届 書 ①健康保険被保険者証の記号 年 金 整 理 記 号 ② 被保険者 ③ 年 金 手 帳 の 基 礎 年 金 番 号 証の番号 ア 被 保 険 者 の 氏 名 ④ 」 (フリガナ) (氏) 生 年 月 日 (名) 信 ７.平成 ー ⑤ 変 更 前 イ 住 郵便番号 (フリガナ) 都 道 府 県 所 都 道 府 県 住 所 変更年月日 平 成 送 信 ウ 備考 。 被保険者と配偶者が同住所の場合は下記の□欄に「☑」のしるしを付け、 ⑥⑦⑪のみ記入してください。 注１ （□被保険者と配偶者は同居している。） ⑥ 年 金 手 帳 の 基 礎 年 金 番 号 ⑧ 郵 便 番 ⑦ 生 ５．昭和 ７．平成 号 年 月 本 届 書 に 記 載 の 個 人 情 報 は 守 秘 い た し ま す 被扶養配偶者の住所変更欄 日 ⑨ ※住所コード 送 ５.昭和 ※ 変 更 後 係 員 。 ◎◎◎ １記 ※ 入 ４の 印枚方 欄目法 はのは 記間５ 入に枚 しカ目 な に いボ書 でンい く用て だ紙あ さ等り いをま 入す れか てら 記よ 入く し読 てん くで だく さだ いさ い 係 長 住 ⑩住所変更年月日 所 (フリガナ) 都 道 府 県 ⑪ ⑫ (フリガナ) 。 。 配偶者氏名 備 (氏) (名) (フリガナ) 旧 住 所 考 平成 ― 年 月 日提出 事 業 事 業 所 名 称 主 事 業 主 氏 名 等 ㊞ 社 会 保 険 労 務 士 の 提 出 代 行 者 印 ） 電 話 ㊞ ィ （ 〒 事業所所在地 東 京 屋 外 広 告 健康保険組合受付印 デ ス プ レ イ 健 康 保 険 組 合 副 健康保険 被保険者住所変更届 ①健康保険被保険者証の記号 年 金 整 理 記 号 ② 被保険者 ③ 年 金 手 帳 の 基 礎 年 金 番 号 証の番号 ア 被 保 険 者 の 氏 名 ④ (フリガナ) (氏) 生 年 月 日 (名) ※ ７.平成 変 更 後 ⑤ 変 更 前 イ 住 郵便番号 都 道 府 県 都 道 府 県 住 所 送 信 ウ 備考 被保険者と配偶者が同住所の場合は下記の□欄に「☑」のしるしを付け、 ⑥⑦⑪のみ記入してください。 注１ （□被保険者と配偶者は同居している。） ⑥ 年 金 手 帳 の 基 礎 年 金 番 号 郵 便 信 (フリガナ) 所 変更年月日 平 成 ⑧ 送 ５.昭和 番 ⑦ 生 ５．昭和 ７．平成 号 年 月 日 ⑨ ※住所コード 被扶養配偶者の住所変更欄 住 ⑩住所変更年月日 所 (フリガナ) 都 道 府 県 ⑪ ⑫ (フリガナ) 配偶者氏名 備 (氏) (名) (フリガナ) 旧 住 所 考 年 月 日提出 ィ 平成 東 京 屋 外 広 告 デ ス プ レ イ 健 康 保 険 組 合 届書コード 届 2 1 8 「 ◎ 厚生年金保険 被保険者住所変更届 書 ①健康保険被保険者証の記号 年 金 整 理 記 号 ② 被保険者 ③ 年 金 手 帳 の 基 礎 年 金 番 号 証の番号 」 ※ ア 被 保 険 者 の 氏 名 ④ (フリガナ) (氏) 生 グループ長 担 当 者 課 長 年 月 日 (名) ※ 信 ７.平成 変 更 後 ⑤ 変 更 前 イ 住 郵便番号 (フリガナ) 都 道 府 県 所 都 道 府 県 住 所 変更年月日 平 成 送 信 ウ 備考 被保険者と配偶者が同住所の場合は下記の□欄に「☑」のしるしを付け、 ⑥⑦⑪のみ記入してください。 注１ （□被保険者と配偶者は同居している。） ⑥ 年 金 手 帳 の 基 礎 年 金 番 号 ⑧ 郵 便 送 ５.昭和 番 ⑦ 生 ５．昭和 ７．平成 号 年 月 被扶養配偶者の住所変更欄 日 ⑨ ※住所コード 住 ⑩住所変更年月日 所 (フリガナ) 都 道 府 県 ⑪ ⑫ (フリガナ) 配偶者氏名 備 (氏) (名) (フリガナ) 旧 住 所 考 （ 〒 平成 ― 事業所所在地 年 月 日提出 事 業 事 業 所 名 称 主 事 業 主 氏 名 等 ㊞ 社 会 保 険 労 務 士 の 提 出 代 行 者 印 ） 電 話 本 届 書 に 記 載 の 個 人 情 報 は 守 秘 い た し ま す 。 。 印 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 事務センター長 副事務センター長 副 所 長 所 長 ㊞ 年金事務所受付印 事務センター長 副事務センター長 副 所 長 所 長 届書コード ※ 処 理 区 分 届 １ 同一市町村内 書 ２ １ １ ２ 同一市町村外 「 ◎ ①健康保険被保険者証の記号 年 金 整 理 記 号 」 ※ 。 印 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 国民年金第３号被保険者住所変更届 ② 被保険者 ③ 年 金 手 帳 の 基 礎 年 金 番 号 証の番号 配 ア 被 保 険 者 の 氏 名 (フリガナ) (氏) 生 年 月 日 ５.昭和 (名) ※ 偶 ④ グループ長 担 当 者 課 長 ７.平成 ⑤ 者 変 更 後 イ 欄 変 更 前 住 郵便番号 (フリガナ) 都 道 府 県 所 都 道 府 県 住 所 変更年月日 平 成 年金事務所受付印 被保険者と配偶者が同住所の場合は下記の□欄に「☑」のしるしを付け、 ①②⑥のみ記入してください。 注１ （□被保険者と配偶者は同居している。） ⑥ 年 金 手 帳 の 基 礎 年 金 番 号 ⑧ 郵 便 番 ⑦ 生 ５．昭和 ７．平成 号 年 月 日 ⑨ ※住所コード 送 信 住 所 ⑩住所変更年月日 (フリガナ) 都 道 府 県 ⑪ ⑫ (フリガナ) 配偶者氏名 備 (氏) (名) 考 年 月 日提出 （ 等 名 話 印 在 年 月 日提出 年金事務所長あて 平成 地 称 出 名 話 年 月 日提出 住 所 氏 名 届 印 人 ） 電 所 称 医 所 療 保 名 険 者 氏 等 電 ） ） 業 事 業 名 主 事業主 等 氏 所 地 平成 国民年金第３号被保険者住所変更届の記載のとおり届出します。 （ 業 在 上記のとおり被保険者から第３号関係の届出がありましたので提出します。 （ 平成 事 (フリガナ) 旧 住 所 上記のとおり被保険者から第３号関係の届出がありましたので提出します。 事 所 送 信 電話番号 印 記 入 見 本 「 ◎ 」 ※ 2 1 8 ①健康保険被保険者証の記号 年 金 整 理 記 号 ② 被保険者 ③ 年 金 手 帳 の 基 礎 年 金 番 号 証の番号 ※ Ｋ Ａ Ｃ 変 更 後 ⑤ 変 更 前 イ １２３ 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 0 0 1 2 郵便番号 都 道 府 県 東京 住 所 変更年月日 平 成 都 道 府 県 東京 所 1 8 0 1 2 4 ⑥ 年 金 手 帳 の 基 礎 年 金 番 号 9 8 7 6 9 8 7 6 5 4 便 番 被 保 険 者 ケンポ (氏) の 氏 名 タロウ (名) 健 保 太 郎 ④ ５.昭和 ７.平成 生 年 月 日 4 9 0 5 2 4 東京区 東京 １−１−１ 西東京区 江戸 １−１−１ 送 信 ウ 備考 （☑被保険者と配偶者は同居している。） 郵 係 員 (フリガナ) トウキョウト トウキョウク トウキョウ １−１−１ 住 被保険者と配偶者が同住所の場合は下記の□欄に「☑」のしるしを付け、 ⑥⑦⑪のみ記入してください。 注１ ⑧ ア (フリガナ) 2 2 7 港② 係 長 健康保険 被保険者住所変更届 書 。 印 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 常務理事 事務長 課 長 届書コード 届 ⑦ 生 ５．昭和 ７．平成 年 月 日 5 0 1 0 2 2 号 ⑨ ※住所コード 被扶養配偶者の住所変更欄 住 所 ⑩住所変更年月日 (フリガナ) 都 道 府 県 ⑪ (フリガナ) 配偶者氏名 備 (氏) ケンポ 健 保 ハナコ (名) 花 子 ⑫ (フリガナ) 旧 住 所 考 （記入方法） 事業主の押印については、署名(自筆)の場合は省略することができます。その他について、以下の点にご注意のうえ、記入してください。 【健康保険・厚生年金保険に加入している方、厚生年金保険のみ加入している方】 １ 被保険者のみの住所変更の場合は、被扶養配偶者の住所変更欄の記載および４枚目の国民年金第３号被保険者住所変更届の提出は不要です。 ２ 被保険者と被扶養配偶者の変更後の住所が同一の場合は、被扶養配偶者の住所変更欄の⑥⑦⑪のみ記入してください。(注１ 同居の旨を表示してください。) ３ 被保険者と被扶養配偶者の変更前の住所が同一の場合は、被扶養配偶者の住所変更欄の⑫のみ記入を省略できます。(注１ 同居の旨を表示してください。) ４ 被扶養配偶者のみの住所変更の場合は、４枚目の①∼⑦およびア、イを記入のうえ、４枚目のみを提出してください。 ５ 国民年金第３号被保険者の印の押印については、署名(自筆)の場合は省略することができます。 ６ 厚生年金保険のみ加入しているばあいは、３枚目届書名の「厚生年金保険」のみを直接年金事務所へ提出願います。 ７ 被扶養配偶者の住所変更の場合は、４枚目届出人欄に必ずご署名ください。 【健康保険のみ加入している方】 １ 「健康保険」分のみを東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合へ提出願います。 ２ ③年金手帳の基礎年金番号欄、４枚目の国民年金第３号被保険者住所変更届の提出は不要です。 送 信
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