北見市民温水プール使用許可申請書
年
指定管理者
月
日
株式会社スコーレ
代表取締役 廣
野
勝
利
様
次のとおり使用したいので申請します。
申 請 者
住
所
団体名
代表者
使
用
目
）
使用時間
使
－
的
使 用 場 所
年
競泳プールコース
（
℡（
月
日(曜日) 時
使 用 日 時
分
～
時
分
時間
用
備
考
料
備
考
（℡
－
分
コース)
（
）
：
～
：
：
競泳プール全館
（
）
：
～
：
：
（
）
：
～
：
料
円
多目的プール
（
コース)
附 属 設 備 等(2)
使 用 日 時
使用単位
全自動計測器
（
）
：
～
：
一式
その他
（
）
：
～
：
個
人員
会場責任者
使用条件
人
入 場 料
徴収する・徴収しない
合
使
用
計
連絡先住所
許可番号
※ この申請書は、1 枚につき 1 回の申請となります。
第
）
号