北見市民温水プール使用許可申請書 年 指定管理者 月 日 株式会社スコーレ 代表取締役 廣 野 勝 利 様 次のとおり使用したいので申請します。 申 請 者 住 所 団体名 代表者 使 用 目 ） 使用時間 使 － 的 使 用 場 所 年 競泳プールコース （ ℡（ 月 日(曜日) 時 使 用 日 時 分 ～ 時 分 時間 用 備 考 料 備 考 （℡ － 分 コース) （ ） ： ～ ： ： 競泳プール全館 （ ） ： ～ ： ： （ ） ： ～ ： 料 円 多目的プール （ コース) 附 属 設 備 等(2) 使 用 日 時 使用単位 全自動計測器 （ ） ： ～ ： 一式 その他 （ ） ： ～ ： 個 人員 会場責任者 使用条件 人 入 場 料 徴収する・徴収しない 合 使 用 計 連絡先住所 許可番号 ※ この申請書は、1 枚につき 1 回の申請となります。 第 ） 号
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