様式１ 一般会員 （会員が高校生以上の場合） 幸はやぶさ陸上クラブ 入会・更新申込書 クラブの趣旨に賛同し、下記の通り申し込みます。 受 付 年 月 日 年 月 日 〒 住 所 生年月日(西暦で記入) ふ り が な ( 男 ・ 女 ) 氏 名 学校名 年 学 校 月 日生 年齢/学年 歳 年生 (/Fax 携帯電話 E-ｍａｉｌ ＰＣメール登録に協力願います。 携帯-ｍａｉｌ (連絡方法として使用可能な方) 今年も ”会員配布用”の「名簿」を発行する予定です。 例→ ① 氏名・山田次郎、 ② 年齢・19歳、 ③ 住所・千葉市美浜区幸町(番地は除きます) ④ 電話番号、 ⑤ E-mail、 ⑥ 保護者名、 これら個人情報の記載を承諾願えますか。 Ａ．すべて承諾します。 Ｂ．記載範囲を限定します。 ア．氏名･年齢･住所のみ可、 イ．E-mail以外すべて可 ウ．その他・・・(上記項目に承諾番号を○印で表示願います) 上記、本人以外のご家族が入会する場合は下記へご記入下さい。 生年月日(西暦で記入) ふ り が な ( 男 ・ 女 ) 氏 名 学校名 学 校 ( 男 ・ 女 ) 氏 名 学 校 年齢/学年 歳 年生 年 月 日生 年齢/学年 歳 年生 生年月日(西暦で記入) ふ り が な ( 男 ・ 女 ) 氏 名 学校名 月 日生 生年月日(西暦で記入) ふ り が な 学校名 年 学 校 30 年 月 日生 年齢/学年 歳 年生 本人 氏名 ㊞ 保護者氏名 ㊞ (未成年者の場合は記入） 緊急連絡先 ( １，年会費 大人 携帯 ４，０００円(高校生以上) 同一家族二人目以降 １,０００円(一人に付き) ２，保険料 料金が改訂されましたので注意願います。付保する人の個々のケースにより 選択肢が拡がって保険料も異なりますので、各自の状況で選択し付保願います。 (A1) こども(中学生以下)・・・・・・・・・・８００円(一人に付き) (A2) 送迎応援など・・・・・・・・・・・・・８００円(一人に付き) (C) スポーツ活動・指導・・・・・・・・１，８５０円(一人に付き) (AC) 子供の指導限定・・・・・・・・・・１，３００円(一人に付き) (B) ３，陸連登録料 ６５歳以上の方のスポーツ活動・・・１，０００円(一人に付き) 登録希望者のみ・・・・・・・・・・・・２，５００円 ㊟保険料 合 計 円 スポーツ安全保険の加入手続きは、３月２５日(日)を以って締め切ります。 31 様式２ 保護者会員 （会員となる子弟が中学生以下の場合） 幸はやぶさ陸上クラブ 入会・更新申込書 クラブの趣旨に賛同し、下記の通り申し込みます。 受 付 年 月 日 年 月 日 〒 住 所 生年月日(西暦で記入) ふ り が な 保護者氏名 年 性別/年齢 (/Fax E-ｍａｉｌ 月 日生 男 ・ 女 歳 携帯電話 ＰＣメール登録に協力願います。 携帯-ｍａｉｌ (使用者のお名前を記入) 今年も ”会員配布用”の「名簿」を発行する予定です。 例→ ① 氏名・山田次郎、 ② 年齢・19歳、 ③ 住所・千葉市美浜区幸町(番地は除きます) ④ 電話番号、 ⑤ E-mail、 ⑥ 保護者名、 これら個人情報の記載を承諾願えますか。 Ａ．すべて承諾します。 Ｂ．記載範囲を限定します。 ア．氏名･年齢･住所のみ可、 イ．E-mail以外すべて可 ウ．その他・・・(上記項目に承諾番号を○印で表示願います) ※会員となる中学生以下の子弟およびご家族が入会する場合は下記へご記入下さい。 生年月日(西暦で記入) ふ り が な ( 男 ・ 女 ) 氏 名 学校名 学 校 ( 男 ・ 女 ) 氏 名 学 校 年齢/学年 歳 年生 年 月 日生 年齢/学年 歳 年生 生年月日(西暦で記入) ふ り が な ( 男 ・ 女 ) 氏 名 学校名 月 日生 生年月日(西暦で記入) ふ り が な 学校名 年 学 校 32 年 月 日生 年齢/学年 歳 年生 本人 氏名 ㊞ 保護者氏名 ㊞ 緊急連絡先 ( 携帯 １，年会費 保護者会員 ２，０００円（会員となる子弟が中学生以下の場合は必須） 会員となる中学生以下の子弟 ２，０００円（三人目以降は 一人に付き１，０００円） ２，保険料 料金が改訂されましたので注意願います。付保する人の個々のケースにより 選択肢が拡がって保険料も異なりますので、各自の状況で選択し付保願います。 (A1) こども(中学生以下)・・・・・・・・・・８００円(一人に付き) (A2) 送迎応援など・・・・・・・・・・・・・８００円(一人に付き) (C) スポーツ活動・指導・・・・・・・・１，８５０円(一人に付き) (AC) 子供の指導限定・・・・・・・・・・１，３００円(一人に付き) (B) ３，陸連登録料 ６５歳以上の方のスポーツ活動・・・１，０００円(一人に付き) 登録希望者のみ・・・・・・・・・・・・２，５００円 ※中学生で所属中学校に陸上部が無く、中体連に未登録のままですと、各種大会に出場不可能となり ますので、本手続きをとり、「はやぶさクラブ」の中学生として出場するようお勧めします。 ㊟保険料 合 計 円 スポーツ安全保険の加入手続きは、３月２５(日)を以って締め切ります。 33
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