平成２７年（２０１５年）前期上級審査会（対象：緑帯４級･３級 / 茶帯２級）開催日：７月１２日（日）受付〆切日：６月３０日（火） ●時間割／対象者対象者 1部少年～一般、シニア現在（緑帯４級・３級/茶帯２級）試験時間１０時～１２時（120分）ＩＢＭＡ極真会館多摩本部道場会場住所：〒206-0033東京都多摩市落合6丁目15-2　椎の木プラザ2階＊別紙会場案内をご参照ください。審査料 10,000円（税込）／家族会員8,000円（税込）＊帯代、昇級認定状代を含む。持ち物空手着（上衣・ズボン・帯）　／　防具類　／　飲み物　／　タオル ◎増田道場からメール配信は届いていますか？定期的に行事案内等のメール配信を行っております。まだメール登録がお済でない方は、至急ご登録をお願いいたします。登録方法は下記アドレスまでお名前を記載したメールを送信してください。登録してあるが配信されない場合は、下記事務局メールからの受信許可設定をお願いいたします。 ◎お車でお越しの方へ。道場建物前の共用駐車場をご利用できますが、飲食店、治療院のすぐ前の駐車スペースへの駐停車はお控え頂きますようお願い致します。 ●お問い合わせＩＢＭＡ極真会館増田道場事務局 TEL：042-338-0505 ／ FAX：042-401-9769 メール [email protected] ホームページ http://masudakarate.com 至野猿街道・日野多摩山王橋交差点多摩ニュータウン通り ← 至南大沢至府中 → タイヤ館多摩センター駅 ← 至　橋本駅多摩警察署至永山駅 → 京王プラザホテル多摩スーパー三徳バス停・落合6丁目ドラッグストアセイムスＩＢＭＡ極真会館多摩本部サンマルクセブンイレブン ← 至南大沢至稲城 → ガスト多摩南野差点尾根幹線至町田会場のご案内【ＩＢＭＡ極真会館本部道場】〒206-0033東京都多摩市落合６丁目１５－２、椎の木プラザ２階バス『多摩センター駅』乗り場７番より、鶴牧循環バスにて【落合6丁目】バス停下車、徒歩2分所要時間（13分）運賃（200円）お車道場建物前に共用駐車場がございますが、台数には限りがあり、駐車できないことがございます。近隣の駐車場をご利用するか、バスなどをご利用されることをお勧めします。ご協力お願いいたします。上級審査申込書申込み日　年　月　日 ◎所属道場 ◎会員番号 ◎会員氏名 ◎生年月日・年令 ◎会員区分 □八王子□八王子ﾒｶﾞﾛｽ□日野□府中□調布□中野□高田馬場□多摩本部□曙橋（ふりがな）　西暦　年　月　日　◎年齢　歳　◎性別　□男　□女　□小学生　□中学生　□高校生　□専門・大学生　□社会人受審するクラスは、現在の級と帯の色で決まります。下記のあてはまる級にチェックを入れて下さい。 ▼審査日を選択し、チェックをいれてください。 □平成２７年　前期上級審査会　対象：上級（緑帯・茶帯2級） □平成２７年　後期上級審査会　対象：上級（緑帯・茶帯2級） ▼現在の級位にチェックをいれてください。 □緑帯（4級）　□緑帯金線（3級）　□茶帯(2級) 審査合格後の、希望する新しい帯の長さを教えてください。 ※帯の号数（道着上衣、ズボンタグに書いてある数字と同じか、一つ数字が小さいものをお勧めします）　▼希望する帯のサイズ（　）号　※数字が大きいほど帯が長くなります。審査料の納入方法について　▼審査料の納入方法をお選びください。いずれかにチェックを入れて下さい。 □直接担当の指導員へ渡す　□銀行振り込み ●振込先口座／銀行名：みずほ銀行　支店名：多摩センター（257）　口座種類：普通口座口座№：３６２１２１９　口座名：有限会社拓真研究所（ﾀｸｼﾝｹﾝｷｭｳｼﾞｮ）申込書の提出方法について　▼申込書の提出方法をお選びください。いずれかにチェックを入れて下さい。 □直接担当の指導員へ渡す　□ファックス送信　□インターネットから　●ファックス番号：042-401-9769　※送信後は、事務局まで確認のメールをお送り下さい。 ●IBMA極真会館ホームページ　→お問い合わせ　→各種イベント参加フォーム ◎必ず記入して下さい。極真会館増田道場　主席師範　増田　章　殿昇級審査を申し込みます署名（サイン）　連絡先（●必須）連絡先　携帯：　ご自宅：メールアドレス　携帯：　登録済□　登録希望□ メールアドレス　ＰＣ：　登録済□　登録希望□ 配信元：増田道場事務局メール [email protected]　からの受信許可設定をお願いします。 [事務局・指導員使用欄]〜申込み受付者は必ず以下に記入、チェックを入れて下さい。審査料を　□受領しました。金額：￥ □家族会員 □前回分を繰り越し受付担当者受付日／入金確認データ登録経理部