　2015 夏休みわんぱく水泳教室申込書 No. 参加クラス ① めだか 1期　・ ② めだか 2期 ③ ぺんぎん　1期 ⑤ くじら 1期・ ④ ぺんぎん　2期・ ⑥ くじら　フリガナ性別氏名男・女自宅電話番号緊急連絡先　氏名 - 年齢学年才　〒　－住所続柄（　）停留所（　）停留所（　）同乗者迎え送迎バス 2期送り時間　：時間　：有・無号車 ※バスの乗車につきましてはお子様優先です。定員に達した場合、保護者様のご同乗をお断りさせていただきます。あらかじめご了承下さい。 ★当スクール生会員番号曜日クラスワッペン枚数現在級枚　級 ※週２の方は両枠に、週１の方は右にご記入ください ☆一般の方短期教室でやりたいこと（例：遊ぶ、もぐる、５ｍくらい自力で泳ぐ、クロールなど）現在ひとりでできること　□水を怖がる □水を怖がらない □ためらわずにもぐれる □もぐって目をあけられる □ビート板ありで５ｍくらい泳げる(けのび・バタ足) □ビート板なしで５ｍくらい泳げる(けのび・バタ足) □２５ｍバタ足で泳げる □クロール(　ｍ) □背泳ぎ(　ｍ) □個人メドレー(１００ｍ　分　秒) □平泳ぎ(　ｍ) □バタフライ(　ｍ) ※以前、短期教室に参加した事はありますか？（　ある・ない　） →参加された方へ　前回参加されたのは、いつですか？（　）（　級合格） ※現在掛かっている病気、健康面について何かありますか？アンケート今回の短期教室をどの様にお知りになりましたか？　（○を1つお付けください）配布プリント　家族が会員　館内ポスター　のぼり友達の紹介　インターネット　LINE　その他（　） ※　お申込み時に取得した個人情報は、スクールの運営・当クラブの案内以外の目的には使用いたしません。また、当クラブのクラブ運営を目的とし、カメラ・ビデオにて撮影させていただきます。《承　諾　書》健康に留意し、2015 夏休みわんぱく水泳教室に参加する事を承諾します。平成２７年　月　日保護者氏名印受　付領収書登　録確　認平成２７年　月　日 No　クラス領収印様円（税込）但し、2015 夏休みわんぱく水泳教室参加費として、上記金額を領収致しました。 U.I.スポーツクラブ南浦和ＴＥＬ　０４８－８８３－８０８１