B.O 特定非営利活動法人担当 / 区分 IEP FIT・学推・OR 無有： WKS TLI 特 2016年度JFIE高校生交換留学プログラム選考願書日本国際交流振興会 □ アメリカ □ オーストラリア希望留学先国受理日 □ カナダ（冬・夏） □ イギリス（冬・夏） □ アメリカ（カルチュラルアンバサダー） □ ニュージーランド ※第2希望まで選べます。 □の中に希望順に1、 2と書いて下さい。 ※出発時期が複数あるものには○をしてください。フリガナ申込者氏名パスポートに記載の英文名名 Family Given 月（平成年）満才フリガナ現住所〒 − e-mail 日生男・女 FAX 電話緊急時の連絡先性別年写真貼付上半身、無帽、正面向き国籍生年月日姓フリガナ申込者との関係携帯電話住所 − 〒氏名電話 ( 都･道･府･県･国･市･私･他 ) 立フリガナ在学校中学校高等学校学校名フリガナ住所〒携帯電話課程・コースご担任の先生の氏名（担当科目）学年（） − 電話 FAX キリトリもしあれば国際教育・留学担当の先生留学にあたって相談した先生のサインフリガナ（）出身中学市・町・村・区立中学校国・私・他 (中学生は上欄のみ) 連絡先電話（続柄氏名職業（団体・会社名､職責､職種等を具体的に。学生の場合は学校名､学年）国名内容（ホームステイ・海外駐在・家族旅行等）勤務先電話番号家族構成年令海外渡航歴期間年月 ∼ （年･ヶ月･週･日）間年月 ∼ （年･ヶ月･週･日）間年月 ∼ （年･ヶ月･週･日）間中学校及び高校の各学年において、1学年間で8日以上欠席したことがありますか？健康状態（無／有：アレルギー、既往症等ありますか？（無／有：奨学金（JVA/特別奨学金）応募日） →有りの場合は欠席の理由：） □希望します（ □冬出発 □夏出発） ※チェックが入った方には合格後応募要項をお送りします。優遇制度対象者の方は該当するところにをしてください。 □ □ 過去3年間にJFIEからの留学生を受け入れていただいた高等学校に在籍している方（P30参照）当該年度内にJFIEからの留学生を受け入れていただけるご家庭のお子様受け入れ希望時期選考料振込日年月日（）銀行より振込致しました。 ※別途選考料振込を証明するものを願書に添付下さい。国際交流推進にご協力下さいホストファミリーとして海外留学生の受け入れにご協力お願いします JFIE高校生留学プログラムを何で知りましたか？受入可能な時期と期間をご記入下さい □ 年月∼ ヶ月間 □ いつでも □ 要相談 A.学校（ポスター・先輩・先生） B.インターネット（サイト名：） C.雑誌（雑誌名：） D.新聞（新聞名：） E.その他（） ※願書の送付先は各担当支店あてへ 31 ●高校留学を志した理由、動機、目的を自由に書いて下さい。（足りない場合は別紙を使用して下さい。） ●高校卒業後の進路の希望（大学で学びたいこと、希望する職業）について書いて下さい。キリトリ ●趣味・特技・スポーツ・学校でのクラブ活動・生徒会活動・社会奉仕活動について書いて下さい。私は、本プログラムの趣旨、目的に賛同し、また内容、条件等について充分理解し納得しましたので、JFIE高校生交換留学プログラムに出願致します。年月日本人署名私は、本プログラムの趣旨、目的に賛同し、また内容、条件等について充分理解し納得しましたので、息子／娘がJFIE高校生交換留学プログラムに出願することに同意します。年月日印保護者署名各プログラムの応募要項（パンフレット等）に記載の各種条件、及びプログラム手配・運営のために必要な範囲内で、提携団体や提携機関等への個人情報の提供について同意の上出願致します。弊会は、ご希望の方に弊会プログラム情報やイベント・説明会等のご案内をお送りさせていただいております。ご希望の有無をお知らせ下さい。 □希望する □希望しない個人情報の取扱について：お問い合わせは、右記の窓口までお申し出下さい。特定非営利活動法人日本国際交流振興会個人情報保護担当〈団体使用欄〉ここに記載された情報は参加者の個人情報です。担当者は、下記必要事項記入後、会内個人情報保護規定に従い管理徹底してください。管理番号取扱支部・委託センター管理者作成日取扱支部・委託センター保管期間本部送付日 ※個人情報の保存は、原則プログラム終了後1年間は取扱留学センターにて保管、その後4年は本部にて保管とします。 32