市民参加型ミュージカル「むなかた三女神記」参加申込書
ふりがな
氏　名
性別
㊞
生年月日
昭・平
年　月　日　才
住　所
〒　－
福岡県
ＴＥＬ
ＦＡＸ
保護者携帯
保護者E-mail(事務連絡等で利用します・必須・携帯可)
職業・学校名
学　年（学生の方のみ）
年生
志望動機
顔写真
自己ＰＲ(ダンスや劇などの経験のある方はこちらにお願いします)
全身写真
公益社団法人宗像青年会議所では、皆様からお預かりする個人情報を市民参加型ミュージカルの劇団
員募集のために必要な範囲内で利用させていただきます。なお、お預りした個人情報は厳密に管理いた
します。

希望コース ①氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ） ②生年月日 西暦 年 月

資料1（PDF：6KB）

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