平成　27年　４月　１日 ※団体名・個人名・その他設定は架空のものです※ 平成２７年度　地域交流活動助成事業交付申請書（兼概算払願書）（Ａタイプ　申請上限30,000円）社会福祉法人新潟市社会福祉協議会＜記入例＞会長　関　昭　一　様日付は申請月の１日申請者団体名八千代第２自治会概算払を利用しない場合は文字の上から二重線を引く概算払を利用しない場合は二重下記のとおり助成金の交付を申請します。代表者住所新潟市中央区八千代１－３－１代表者名新潟　太郎連絡先　TEL　０２５－１２３－４５６７また、運営費用の手当が困難なことから、助成金の一部を概算払い願います。開開催催場新印潟名地域の茶の間　きらりん実施地区名八千代町内会所万代公会堂協力関係団体老人クラブ健青会所在地中央区万代２丁目１－２３開催期間平成２７年４月から平成２８年３月まで開催日毎月第４月曜日開催月数間 10：00～14：00 利用者負担金開催時１２月 1人２00円（行事別途徴収）１回ごとの参加者数高齢者（１６）人　大人（　）人　子ども（　）人　関係者（　２）人　ボランティア（　５）人合計（２３）人活　動　内　容（実施項目に○）会　食健　康〇〇レクリェー児童・生徒講演・講話趣味活動季節行事との交流ションなど〇〇フリーその他〇 (具体的な事業内容）誰もが気軽に参加できる交流の場づくりを目的として、月に１度地域の茶の間を開催する。茶話会を中心としながらも季節行事や軽運動、簡単なゲーム、健康チェック、講師を招いての講演会など様々なプログラムを実施する。内訳は誰が見ても分かるように詳しく記入節分（単位：円）祭。皆事業収支予算収入科目金利用者負担金助成金　（額内訳・内容 96,600 @200×23(人)×11(月)＋46,000(行事)＝96,600 新潟市社協30,000 自治会5,000 35,000 市社協＠2,500×12(月)＝30,000、自治会＠5,000 寄付金 0 繰越金・その他合　計支出科目＜対象経費＞会場費ボランティア保険料講師謝礼　消耗品費お茶・茶菓子・食材料費等小　計(A) ＜対象外経費＞飲食物購入経費その他小　計(B) 合　計(A＋B) 金額は０円の場合も記 447 132,047 「収金入」「支出」合計金額が同一であるか確認額内訳・内容 8,800 ＠２００×４（時間）×11（月） 8,400 ＠２８×２５（人）×１２（月） 15,000 ＠3,000×5（回） 7,847 事務用品等 36,000 茶菓子・食材＠３,000×12（月）　76,047 46,000 弁当＠2,000×２３（人）×１（回） 10,000 行事代等 56,000 132,047 助成経費の範囲に注意！