平成 27 年度 家族すこやか 40 健診(特定健診)実施要領 1．目 的 メタボリックシンドローム(内臓脂肪症候群)に着目した健診を行ない、健診結果から生活習慣病予防のため の保健指導を必要とする方を抽出し、生活習慣病リスクの重複がある方に対し、医師・保健師・管理栄養士 が早期に介入し、自ら考え生活の改善を行えるようメタボ保健指導(特定保健指導)（以下「メタボ保健指導」） を行なうことを目的とします。 2．対象者 ） 40 歳以上(年度末年齢)の加入者家族(被扶養者)（以下「加入者家族」 3．健診の種類と会場等 下記の(１)～(３)から選択できます。 (１)厚生連病院巡回健診 厚生連病院により実施する健診です。 ①家族専用会場 会 場 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JA 埼玉中央 JA ほくさい JA ちちぶ JA さいたま JA 南彩 JA 埼玉ひびきの JA いるま野 JA いるま野 JA いるま野 健診日 滑川支店 本店 横瀬支店 宮原支店 春日部支店 本店 入間統括支店 東部統括支店 川越統括支店 平 成 27 年 5 月 15 日 (金 ) 平 成 27 年 5 月 21 日 (木 ) 平 成 27 年 6 月 26 日 (金 ) 平 成 27 年 7 月 14 日 (火 ) 平 成 27 年 8 月 27 日 (木 ) 平 成 27 年 8 月 28 日 (金 ) 平 成 27 年 9 月 25 日 (金 ) 平成 27 年 10 月 16 日(金) 平成 27 年 10 月 23 日(金) 住 所 比企郡滑川町山田 2155-1 羽生市東 7-15-3 秩父郡横瀬町大字横瀬 1926 さいたま市北区宮原町 4-102-5 春日部市南 2-4-30 本庄市早稲田の杜 1-14-1 入間市小谷田 4-6-11 ふじみ野市うれし野 2-4-1 川越市今成 2-29-4 担当 病院 熊谷 久喜 熊谷 久喜 久喜 熊谷 熊谷 熊谷 熊谷 ②定期健康診断会場 (ア)加入者本人(被保険者)（以下「加入者本人」）用の健診会場です。こちらの会場でも受診できます。 健診会場と健診日は４～５ページの「厚生連病院巡回健診一覧」をご覧下さい。 (イ)厚生連病院で行う健診日程は下記のとおりです。 会場 熊谷総合病院 受付時間 午前 7 時 30 分～ 午前 9 時 健診日 平成 28 平成 28 平成 28 平成 28 平成 28 平成 28 (2)巡回レディース健康診断 年 年 年 年 年 年 3 月 8 3 月 9 3 月 10 3 月 11 3 月 14 3 月 15 会場 久喜総合病院 日(火) 日(水) 日(木) 日(金) 日(月) 日(火) 受付時間 午前 8 時～ 午前 9 時 30 分 健診日 平成 28 平成 28 平成 28 平成 28 平成 28 年 年 年 年 年 1 1 1 1 1 月 月 月 月 月 25 26 27 28 29 日(月) 日(火) 日(水) 日(木) 日(金) 健診機関同友会により実施し女性の方のみ受診できます。 健診会場と健診日は６～７ページの「巡回レディース健康診断の案内」をご覧下さい。 (3)人間ドック等 人間ドック・脳ドック・肺ドックの健診費用の助成が受けられます。実施病院、申込方法及び助成金額につ いて、詳しくは「平成 27 年度人間ドック等実施要領」をご覧下さい。 実施要領をお持ちでない方は当健保組合へご連絡下さい。 １ 4．健診料金及び支払い方法 (1) 基本健診の料金については無料です。(当健保組合が全額助成します。) 健診結果からメタボ保健指導の対象となった方は、メタボ保健指導を受けることを助成の条件とします。 ※ 人間ドック等との重複助成は致しませんのでご注意下さい。 ※ 受診日までに当健保組合の資格を喪失した場合は、助成対象から外れます。キャンセルの手続きを行なっ てください。 (2) オプション検査については、個人負担となります。 ①厚生連病院巡回健診の場合 オプション検査料金のお支払は加入者本人の職場で請求書をもとに取りまとめ、厚生連病院へお支払い下 さい。(任意継続被保険者は直接厚生連病院へお支払い下さい。) ②巡回レディース健康診断の場合 受診当日受付にてお支払ください。 5．申込方法 申込書に必要事項を記入し、平成 27 年 4 月 20 日（月）までに加入者本人の職場へ提出して下さい。 （任意継続被保険者は直接当健保組合へ提出して下さい。 ） (1) 申込書は厚生連病院巡回健診用「家族すこやか 40 健診申込書(兼)決定通知」と巡回レディース健康診断 用「巡回レディース健康診断申込書」があります。 (2) ＦＡＸでの申込みは不可とさせていただきます。 (3) 申込締切り後も随時申込みを受付けます。締切り後は ①厚生連病院巡回健診は受診希望日の 1 ヶ月前までに ②巡回レディース健康診断は受診希望月の前々月の 10 日までに 加入者本人の職場を通して当健保組合へ提出して下さい。 6．通知及び変更 (1) 決定通知 ①厚生連病院巡回健診の場合 当健保組合から、受診日の決定通知を事業所宛に送付します。任意継続被保険者の方は自宅へ送付します。 ②巡回レディース健康診断の場合 同友会より確定通知はがきをご自宅へ送付します。 (2) 受診日の変更及びキャンセルについて ①厚生連病院巡回健診は健保組合へご連絡下さい。 ②巡回レディース健康診断は同友会へご連絡下さい。 7.健診内容 検査項目は特定健康診査の必須項目と労働安全衛生法による定期健康診断等の検査項目も追加実施します。 (1) すこやか 40 健診（特定健診）項目 質問票、身長、体重、腹囲)、身体診察、血圧、中性脂肪、HDL、LDL、GOT、GPT、γGTP、空腹時血糖値(また は HbA1c)、尿糖、尿たんぱく、血清尿酸、血清クレアチニン 医師の判断により…心電図、眼底、赤血球、血色素、ヘマトクリット ※ このうち巡回健診では眼底を除く項目を実施します。 (2) 追加項目 定期健康診断項目・その他オプション等 ※ 健診項目については、法律改正等が実施された場合は随時改正後のものに準じることとします。 ２ 8．個人情報の保護及びデータの活用等について 個人の健診結果について、メタボ保健指導及び健診の事後措置としての保健指導を行なう場合に使用し、統 計資料について、特定の個人が識別されることのない方法で作成する場合に限り活用します。 参考 厚生連病院巡回健診オプション検査内容一覧表 検査 金額 (消費税込) 実施病院 内容 3,780 円 熊谷 久喜 食道・胃・十二指腸をバリウムを用いて造影し、臓器の形や異常 を調べる。 864 円 熊谷 久喜 糞便中のヘモグロビン量を測定し、大腸がんなどの出血を伴う下 部消化管の疾患を早期に発見する。 喀痰細胞診検査 1,620 円 熊谷 久喜 Ｘ線写真に写りにくい、比較的口から近い部分のがんの発見。 ＰＳＡ検査 （前立腺がん検査） 1,944 円 熊谷 久喜 前立腺がんの有無を調べる。 子宮頸がん検査 1,944 円 熊谷 久喜 子宮がん早期発見のため子宮の細胞を採取して調べる。 ＢＮＰ検査 3,240 円 久喜 大きな発作を事前に防ぎ心不全の早期診断や重症度・病態把 握をする。 ピロリ菌検査 2,700 円 久喜 ヘリコバクタ・ピロリ菌検査。（萎縮性胃炎・慢性胃炎・胃潰瘍・十 二指腸潰瘍・胃がんの早期発見に役立てる。） ペプシノゲン 2,160 円 久喜 胃がんの危険因子・萎縮性胃炎・胃がんの早期発見に役立て る。（陽性 胃粘膜の炎症・萎縮・胃癌） リウマチ定量 540 円 久喜 他の検査と総合的に判定。（間接リウマチ・全身性エリテマトーデ ス・強皮症・シェーグレン症候群・多発性筋炎・間質性肺炎） エラスターゼ 1 2,268 円 久喜 膵臓の病気の発見に役立てる。（膵臓癌・急性膵炎・慢性膵炎・ 胃癌・胆管癌・肺癌・原発性肝癌） ＣＥＡ（大腸） 2,160 円 久喜 ＣＡ19-9（膵臓） 2,052 円 久喜 ＣＡ125（卵巣） 2,160 円 久喜 ＳＣＣ(扁平上皮がん) 2,160 円 久喜 胃部レントゲン 便中ヘモグロビン (検便) 他の検査と総合的に判定しがんの発見に役立てる。胃癌・膵臓 癌・大腸癌・肺癌・肝細胞癌・乳癌（悪性腫瘍以外で陽性を示す 疾患は肝硬変） 他の検査と総合的に判定しがんの発見に役立てる。膵癌・胆管 癌・胃癌・大腸癌・原発性肝癌（悪性腫瘍以外で陽性を示す疾 患は肝硬変） 他の検査と総合的に判定し卵巣がんの発見に役立てる。（高度 陽性＝卵巣癌、中程度陽性＝子宮筋腫 膵癌・肝癌・子宮内膜 症・子宮癌・乳癌・肺癌、 軽度陽性＝胸膜炎・肺膜炎・妊娠初 期 扁平上皮がんの発見に役立てる。（子宮頸部癌・肺癌・皮膚癌・ 頭頚部癌・食道癌 乾癬・天疱創などの皮膚疾患、慢性気道感 染症で時に陽性) ３ ● 厚生連病院 巡回健診一覧 ● ○ 申込について 別紙１『家族すこやか40健診(特定健診)申込書（兼）決定通知』に必要事項をご記入頂き、加入書本人（被保険者）の職場へ提 出して下さい。任意継続被保険者は当健保組合へ提出をお願いします。 提 出 先 〒330-0063 埼玉県さいたま市浦和区高砂3丁目12番9号 埼玉県農協健康保険組合 宛 ≪問合せTEL：048-829-3141≫ ○ 受付時間について 家族専用会場（下記表の区分「家族」）の受付時間は 午前9時～午前10時30分 オプション検査『胃部レントゲン』を受ける方は、午前8時45分～午前9時に受付を済ませて下さい。 その他の会場については下記の実施時間をご覧下さい。 熊谷総合病院 久喜総合病院 月 日 曜日 区分 Ｊ Ａ 名 実施時間 月 日 曜日 区分 Ｊ Ａ 名 実施時間 4 2 (木) 役職 鴻巣市（箕田支所） 9：00～12：00 4 7 (火) 役職 あさか野（朝霞支店） 8：30～12：00 4 3 (金) 役職 埼玉北部農済 埼北酪農 8：30～10:00 11:00～13:00 4 9 (木) 役職 あさか野（本店） 8：30～12：00 4 13 (月) 役職 ちちぶ（長瀞支店） 9：00～12：00 4 10 (金) 役職 あさか野（本店） 8：30～12：00 4 15 (水) 役職 ちちぶ（小鹿野支店） 9：00～12：00 4 14 (火) 役職 8：30～12：00 ちちぶ（荒川支店） 9：00～12：00 4 15 (水) 役職 あゆみ野（草加支店） さいたま（本店） 4 20 (月) 役職 4 21 (火) 役職 ちちぶ（本店） 9：00～12：00 4 16 (木) 役職 あゆみ野（新田支店） 8：30～12：00 4 22 (水) 役職 ちちぶ（本店） 9：00～12：00 4 21 (火) 役職 さいたま（本店） 8：30～12：00 4 23 (木) 役職 くまがや（妻沼西支店） 9：00 12：00 9：00～12：00 4 22 (水) 役職 8：30 12：00 8：30～12：00 4 27 (月) 役職 くまがや（江南支店） 9：00～12：00 5 8 さいたま（本店） さいたま（本店） 5 7 (木) 役職 くまがや（本店） 9：00～12：00 5 11 (月) 役職 あゆみ野（神根支店） 8：30～12：00 5 8 (金) 役職 くまがや（本店） 9：00～12：00 5 12 (火) 役職 さいたま（本店） 8：30～12：00 5 15 (金) 家族 埼玉中央（滑川支店） 9：00～11：00 5 13 (水) 役職 さいたま（本店） 8：30～12：00 5 18 (月) 役職 埼玉中央（滑川支店） 9：00～12：00 5 15 (金) 役職 あゆみ野（新郷支店） 8：30～12：00 5 19 (火) 役職 全国共済連埼玉県本部 9：00～12：00 5 18 (月) 役職 あゆみ野（戸塚支店） 8：30～12：00 5 20 (水) 役職 全国共済連埼玉県本部 9：00～12：00 5 19 (火) 役職 あゆみ野（本店） 8：30～12：00 5 27 (水) 役職 埼玉中央（本 店） 9:00～12：00 5 20 (水) 役職 あだち野（本店） 8：30～12：00 5 29 (金) 役職 埼玉中央（本 店） 9:00～12：00 5 21 (木) 家族 ほくさい（本店） 8：30～12：00 6 1 (月) 役職 埼玉中央（鳩山支店） 9：00～12：00 5 27 (水) 役職 ほくさい（騎西中央支店） 8：30～12：00 6 3 (水) 役職 埼玉中央（吉見センター） 9：00～12：00 5 28 (木) 役職 ほくさい（行田中央支店） 8：30～12：00 6 22 (月) 役職 埼玉中央（小川支店） 9：00～12：00 5 29 (金) 役職 6 26 (金) 家族 ちちぶ（横瀬支店） 9：00～11：00 6 1 (月) 役職 埼玉みずほ（庄和中央支店） 8：30～12：00 6 29 (月) 役職 全農埼玉北部総合センター 9：00～12：00 6 2 (火) 役職 埼玉みずほ（桜田支店） 8：30～12：00 7 6 (月) 役職 9：00～12：00 6 4 (木) 役職 あだち野（本店） 8：30～12：00 7 8 (水) 役職 全農埼玉西部総合センター 9：00～12：00 6 5 (金) 役職 埼玉みずほ（杉戸東支店） 8：30～12：00 7 23 (木) 役職 ふかや（南部営農経済センター） 9：00～12：00 6 8 (月) 役職 ほくさい（加須中央支店） 8：30～12：00 7 27 (月) 役職 ふかや（南部営農経済センター） 9：00～12：00 6 9 (火) 役職 ほくさい（本店） 8：30～12：00 7 28 (火) 役職 ふかや（南部営農経済センター） 9：00～12：00 6 12 (金) 役職 戸田市（本店） 8：30～12：00 8 5 6 15 (月) 役職 (水) 役職 埼玉中央（川島支店） 埼玉ひびきの（本店） 9：00～12：00 4 (金) 役職 胃部レントゲンのみ 胃部レントゲンのみ ほくさい（北川辺支店） 8：30～12：00 8：30～12：00 8：30～12：00 ほくさい（羽生中央支店：本店） 8：30～12：00 熊谷総合病院 月 日 曜日 区分 8 6 久喜総合病院 Ｊ Ａ 名 実施時間 月 日 曜日 区分 (木) 役職 埼玉ひびきの（本店） 9：00～12：00 6 18 (木) 役職 ほくさい（大利根中央支店） 8：30～12：00 8 10 (月) 役職 埼玉ひびきの（本店） 9：00～12：00 6 19 (金) 役職 ほくさい（川里中央支店） 8：30～12：00 8 17 (月) 役職 いるま野（西部事業部・加治利用ｾﾝﾀｰ） 9：00～12：00 7 3 (金) 役職 さいかつ（八潮八條支店） 8：30～12：00 8 24 (月) 役職 いるま野（所沢事業部統括支店） 9：00～12：00 7 6 (月) 役職 さいかつ（三輪野江支店） 8：30～12：00 8 25 (火) 役職 いるま野（所沢事業部統括支店） 9：00～12：00 7 14 (火) 家族 8 28 (金) 家族 9：00～11：30 8 18 (火) 役職 8 31 (月) 役 職 いるま野（北部事業部・毛呂山支店） 9：00～12：00 8 27 (木) 家族 南彩（春日部支店） 8：30～12：00 9 2 (水) 役 職 いるま野（本店） 9：00～12：00 9 18 (金) 役職 川口市（本店） 8：30～12：00 9 3 (木) 役 職 いるま野（本店） 9：00～12：00 10 23 (月) 役職 さいかつ（本店） 8：30～12：00 9 7 (月) 役 職 いるま野（本店） 9：00～12：00 10 30 (土) 役職 さいかつ（松伏支店） 8：30～12：00 9 10 (木) 役 職 花園 9：00～12：00 11 10 (火) 役職 南彩（本店） 8：30～12：00 9 16 (水) 役 職 いるま野（北部事業部・坂戸支店） 9：00～12：00 11 16 (月) 役職 南彩（久喜江面支店） 8：30～12：00 9 25 (金) 家族 いるま野（入間統括支店） 9：00～11:00 11 17 (火) 役職 南彩（蓮田支店） 8：30～12：00 9 28 (月) 役 職 いるま野（入間事業部） 9：00～12：00 11 19 (木) 役職 南彩（岩槻和土支店） 8：30～12：00 9 29 (火) 役 職 いるま野（入間事業部） 9：00～12：00 11 20 (金) 役職 南彩（春日部支店） 8：30～12：00 10 7 いるま野（西部事業部・日高支店） 9：00～12：00 12 1 (火) 役職 農林会館 9：00～12：00 10 16 (金) 家族 いるま野（東部統括支店） 9：00～11：00 12 2 (水) 役職 農林会館 9：00～12：00 10 23 (金) 家族 いるま野（川越統括支店） 9：00～11：00 12 8 (火) 役職 南彩（本店） 8：30～12：00 11 9 全国共済連埼玉県本部 9：00～12:00 12 10 (木) 役職 むさしの村 8：30～12：00 11 10 (火) 役職 全国共済連埼玉県本部 9：00～12:00 1 7 (木) 役職 越谷市（本店） 8：30～12：00 12 1 (火) 役職 農林会館 9：00～12：00 1 25 (月) 役職 久喜総合病院 8：00～9：30 12 2 (水) 役職 農林会館 9：00～12：00 1 26 (火) 役職 久喜総合病院 8：00～9：30 12 10 (木) 役職 むさしの村 8：30～12：00 1 27 (水) 役職 久喜総合病院 8：00～9：30 12 14 (月) 役職 埼玉県土地連 9：00～12：00 1 28 (木) 役職 久喜総合病院 8：00～9：30 1 6 いるま野（東部事業部） 9：00～12：00 1 29 (金) 役職 久喜総合病院 8：00～9：30 1 12 (火) 役職 いるま野（狭山事業部狭山支店） 9：00～12：00 1 13 (水) 役職 いるま野（狭山事業部狭山支店） 9：00～12：00 1 18 (月) 役職 3 2 3 (水) 役 職 (月) 役職 (水) 役職 埼玉ひびきの（本店） いるま野（東部事業部） 9：00～12：00 (水) 役職 ◎埼玉岡部、榛沢 9：00～12：00 8 (火) 役職 熊谷総合病院 7：30～9：00 3 9 (水) 役職 熊谷総合病院 7：30～9：00 3 10 (木) 役職 熊谷総合病院 7：30～9：00 3 11 (金) 役職 熊谷総合病院 7：30～9：00 3 14 (月) 役職 熊谷総合病院 7：30～9：00 3 15 (火) 役職 熊谷総合病院 7：30～9：00 ◎印は会場ＪＡ Ｊ Ａ 名 さいたま（宮原支店） 実施時間 8：30～12：00 全農埼玉（東部総合センター） 8：30～12：00 太枠は受付時間 太枠は受付時間 5 ● 巡回レディース健康診断の案内 ● ● 健診の項目・費用 ★基本検査 検査項目 身長・体重・ＢＭＩ・腹囲測定 血圧測定 問診・診察（特定健診問診含む） 心電図検査 尿検査（糖・蛋白） 血液検査 赤血球数・Ｈｔ（へマトクリット値）・Ｈｂ（血色素量） ＧＯＴ・ＧＰＴ・γ-ＧＴＰ ＴＧ・ＨＤＬ-ｃｈ・ＬＤＬ-ｃｈ ＵＡ（血清尿酸）・ＣＲＥ（血清クレアチニン） ＨｂＡ1ｃ・ＦＢＳ（空腹時血糖） 胸部レントゲン（直接撮影） この検査でわかること 自己負担金 肥満度の算出 高血圧、低血圧による循環器系疾患のチェック 自他覚症状の有無 心疾患、循環器疾患のチェック 糖尿病、腎臓疾患等のチェック ¥0 貧血、糖尿病、腎、脂質、肝機能疾患等のチェック 胸部疾患のチェック ★オプション検査（ご希望により受けて頂く検査です。） 検査項目 この検査でわかること 自己負担金 大腸がん検査（便潜血２回法） 大腸疾患のチェック ¥1,620 子宮がん検査（医師採取） 子宮頸部細胞診 ¥5,400 胃部レントゲン 間接撮影 胃・十二指腸疾患の発見 ¥4,320 ● 申込み締切日 平成２７年４月２０日（月） までに提出をお願いします。 までに提出をお願いします 別紙２『巡回レディース健康診断申込書』に必要事項をご記入頂き、加入書本人（被保険者）の職場へ提出して 下さい。任意継続被保険者は当健保組合へ郵送により提出をお願いします。 申込締切り後の対応 申込締切り後も随時申込みを受付けます。受診希望月の前々月１０日（必着）までに提出して下さい。 申込み例：１０月３日希望 → ８月１０日までにお申込み 提 〒330-0063 埼玉県さいたま市浦和区高砂3丁目12番9号 出 ≪問合せTEL：048-829-3141≫ 先 埼玉県農協健康保険組合 宛 申込みの際は、第三希望会場までご記入いただけます。なるべく第三希望までご記入下さるよう、お願い申し上げます。 申込みは先着順のため、ご希望の会場で受診できない場合もございます。できるだけ早めにお申込みください。 尚、巡回健診のため、万一定員数に満たない場合は中止にする場合がございますので、予めご了承ください。 ※会場や日程の変更、会場の非開催等が生じた場合は別途ご連絡いたします。 ● 受診までの流れ ① ② ③ ④ ⑤ 「巡回レディース健康診断申込書」を健保組合へ送付 申込み受理ハガキ受領（健診機関から申込み受付完了のハガキが届きます） 確定通知ハガキ受領（健診機関から確定した会場と日程の連絡ハガキが届きます） 受診キット受領（健診日の約2週間前に健診機関から受診票などの受診キットが届きます） 受診キットを必ずご持参いただき、巡回健診会場にて健診をご受診いただきます。 なお、自己負担金につきましては、健診会場の受付で現金でお支払い下さい。 ⑥ 結果報告書受領（健診受診日の約4週間後に、健診機関から結果報告書が届きます） ⑦ 日時の変更は下記へご連絡ください。 巡回レディース健診についてのお問合せ先・・・ 医療法人社団 同友会 集合健診事業部 集合健診運営課 宛 6 ≪問合せTEL：03-6891-2252≫ 巡回レディース健康診断 会場一覧 会場開催コード 100030001 100050001 100050002 110040001 110040002 110040003 110040004 110040005 110040006 110040007 110040008 110040009 110040010 110040011 110160001 110160002 110160003 110160004 110150001 110150002 110200001 110200002 110170001 110170002 110170003 110170004 110170005 110170006 110280001 110280002 110280003 110280004 110280005 110110001 110110002 110110003 110110004 110110005 110070001 110070002 130170001 130170002 130170003 130170004 130160001 130160002 130160003 130160004 130160005 130330001 130280001 都道府県名 市町村名 会場名 群馬県 伊勢崎市 伊勢崎商工会議所 群馬県 太田市 太田グランドホテル 群馬県 太田市 太田グランドホテル 埼玉県 川口市 川口総合文化センター リリア 埼玉県 川口市 川口総合文化センター リリア 埼玉県 川口市 川口総合文化センター リリア 埼玉県 川口市 川口総合文化センター リリア 埼玉県 川口市 川口総合文化センター リリア 埼玉県 川口市 川口総合文化センター リリア 埼玉県 川口市 川口総合文化センター リリア 埼玉県 川口市 川口総合文化センター リリア 埼玉県 川口市 川口総合文化センター リリア 埼玉県 川口市 川口総合文化センター リリア 埼玉県 川口市 川口総合文化センター リリア 埼玉県 草加市 草加市文化会館 埼玉県 草加市 草加市文化会館 埼玉県 草加市 草加市文化会館 埼玉県 草加市 草加市文化会館 埼玉県 三郷市 三郷市文化会館 埼玉県 三郷市 三郷市文化会館 埼玉県 越谷市 ベルヴィ ギャザホール 埼玉県 越谷市 ベルヴィ ギャザホール 埼玉県 越谷市 サンシティーホール 埼玉県 越谷市 サンシティーホール 埼玉県 越谷市 サンシティーホール 埼玉県 越谷市 サンシティーホール 埼玉県 越谷市 サンシティーホール 埼玉県 越谷市 サンシティーホール 埼玉県 朝霞市 朝霞市産業文化センター 埼玉県 朝霞市 朝霞市産業文化センター 埼玉県 朝霞市 朝霞市産業文化センター 埼玉県 朝霞市 朝霞市産業文化センター 埼玉県 朝霞市 朝霞市産業文化センター 埼玉県 所沢市 所沢市民文化センター(ミューズ） 埼玉県 所沢市 所沢市民文化センター(ミューズ） 埼玉県 所沢市 所沢市民文化センター(ミューズ） 埼玉県 所沢市 所沢市民文化センター(ミューズ） 埼玉県 所沢市 所沢市民文化センター(ミューズ） 埼玉県 鴻巣市 鴻巣市文化センター 埼玉県 鴻巣市 鴻巣市文化センター 東京都 足立区 足立区勤労福祉会館 東京都 足立区 足立区勤労福祉会館 東京都 足立区 足立区勤労福祉会館 東京都 足立区 足立区勤労福祉会館 東京都 練馬区 ホテルカデンツァ光が丘 東京都 練馬区 ホテルカデンツァ光が丘 東京都 練馬区 ホテルカデンツァ光が丘 東京都 練馬区 ホテルカデンツァ光が丘 東京都 練馬区 ホテルカデンツァ光が丘 東京都 青梅市 青梅商工会議所 東京都 東久留米市 成美教育文化会館 実施予定日 平成28年1月15日 平成27年9月15日 平成28年1月18日 平成27年7月23日 平成27年7月30日 平成27年8月25日 平成27年9月30日 平成27年10月15日 平成27年11月19日 平成27年12月1日 平成28年1月23日 平成28年2月2日 平成28年2月18日 平成27年12月24日 平成27年8月23日 平成27年10月5日 平成27年12月9日 平成28年2月10日 平成27年9月4日 平成27年12月17日 平成27年9月25日 平成28年1月12日 平成27年7月22日 平成27年9月1日 平成27年10月21日 平成27年11月16日 平成27年12月3日 平成28年1月19日 平成27年7月28日 平成27年9月9日 平成27年10月8日 平成27年12月4日 平成28年2月3日 平成27年7月27日 平成27年9月18日 平成27年10月19日 平成27年12月22日 平成28年1月23日 平成27年9月2日 平成28年1月19日 平成27年8月7日 平成27年10月22日 平成27年12月22日 平成28年1月18日 平成27年9月25日 平成27年11月17日 平成27年12月14日 平成28年1月15日 平成28年2月9日 平成28年1月26日 平成27年12月20日 7 曜日 会場住所 金 火 月 木 木 火 水 木 木 火 土 火 木 木 日 月 水 水 金 木 金 火 水 火 水 月 木 火 火 水 木 金 水 月 金 月 火 土 水 火 金 木 火 月 金 火 月 金 火 火 日 伊勢崎市昭和町3919 太田市飯田町1370 太田市飯田町1370 川口市川口3-1-1 川口市川口3-1-1 川口市川口3-1-1 川口市川口3-1-1 川口市川口3-1-1 川口市川口3-1-1 川口市川口3-1-1 川口市川口3-1-1 川口市川口3-1-1 川口市川口3-1-1 川口市川口3-1-1 草加市松江1-1-5 草加市松江1-1-5 草加市松江1-1-5 草加市松江1-1-5 三郷市早稲田5-4-1 三郷市早稲田5-4-1 越谷市神明町2-170 越谷市神明町2-170 越谷市南越谷1-2876-1 越谷市南越谷1-2876-1 越谷市南越谷1-2876-1 越谷市南越谷1-2876-1 越谷市南越谷1-2876-1 越谷市南越谷1-2876-1 受付時間 9：15～12：00 9：15～12：00 9：15～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：15～12：00 9：15～12：00 9：15～12：00 9：15～12：00 9：15～12：00 9：15～12：00 9：15～12：00 9：15～12：00 9：15～12：00 9：15～12：00 埼玉県朝霞市浜崎669-1 9：15～12：00 埼玉県朝霞市浜崎669-1 9：15～12：00 埼玉県朝霞市浜崎669-1 9：15～12：00 埼玉県朝霞市浜崎669-1 9：15～12：00 埼玉県朝霞市浜崎669-1 9：15～12：00 所沢市並木1-9-1 所沢市並木1-9-1 所沢市並木1-9-1 所沢市並木1-9-1 所沢市並木1-9-1 鴻巣市中央29-1 鴻巣市中央29-1 足立区綾瀬1-34-7 足立区綾瀬1-34-7 足立区綾瀬1-34-7 足立区綾瀬1-34-7 9：30～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：30～12：00 9：15～12：00 9：15～12：00 9：15～12：00 9：15～12：00 9：15～12：00 9：15～12：00 練馬区高松5-8 J-CITY 9：15～12：00 練馬区高松5-8 J-CITY 9：15～12：00 練馬区高松5-8 J-CITY 9：15～12：00 練馬区高松5-8 J-CITY 9：15～12：00 練馬区高松5-8 J-CITY 9：15～12：00 9：15～12：00 青梅市上町373-1 東久留米市東本町8-14 9：15～12：00 別紙１ 平成27年度家族すこやか40健診(特定健診)申込書（兼）決定通知 受付印 こちらの申込書は厚生連病院巡回健診専用です。 申込書は加入者本人(被保険者)の職場へ提出して下さい。任意継続被保険者は直接当健保組合へ提出して下さい。 決定印 ①希望日と会場名を記入して下さい。 第１希望日 第２希望日 平成 年 月 日 会場名： 平成 年 月 日 会場名： ②オプション検査をご希望の方は左記の欄に○をつけて下さい。 下記検査は久喜総合病院が担当する健診会場で受診する場合に申 込みできます。 全会場共通 家族専用会場(JAさいたま・JAほくさい・JA南彩)、その他に久喜病院が担当す る職員の定期健康診断会場で受診する場合 検 査 名 検 査 名 検 査 名 胃部レントゲン ＢＮＰ検査 ＣＥＡ（大腸）※ 便中ヘモグロビン(検便） ピロリ菌検査 ＣＡ19-9（膵臓）※ 喀痰細胞診検査 ペプシノゲン ＣＡ125（卵巣）※ ＰＳＡ検査（前立腺がん検査） リウマチ定量 ＳＣＣ（扁平上皮がん）※ 子宮頸がん検査 エラスターゼ1 ※は腫瘍マーカー検査 ③下記の受診者情報と同意書の記入をお願いします。 保険証の記号・番号 記 号 フリガナ 氏 名 受 診 番号 姓） 昭和 平成 生年月日 続柄（資格） 男 女 H28年3月31日時点の 年 月 １．加入者家族(被扶養者) 〒 者 性 別 名） 日 （ ２．任意継続被保険者家族 ）歳 年齢をご記入下さい ３．任意継続被保険者本人 - 住 所 連 絡 先（tel） ご自宅 加入者本人(被保険者) 日中連絡先（携帯等） 勤務先名 同 意 書 氏 名 受任者 埼玉県農協健康保険組合 理事長 殿 私は、家族すこやか40健診要領の第7項(健診内容)並びに第8項(個人情報の保護及びデータの活用等について）を了 承し、メタボ保健指導(特定保健指導）に該当した場合は、健診後にメタボ保健指導(特定保健指導）を受けることに同意 致します。 記入日 平成 年 月 日 受診者氏名 ≪注意≫記入もれ、印もれのないようお願い致します。 人間ドック等との重複助成は致しません。資格を喪失した場合は、健診費用が全額自己負担にな ります。※申込締切り後は希望する健診日の1ヶ月前までに申込書を提出して下さい。 印 課長 担当 別紙２ 平成27年度 ≪巡回レディース健康診断申込書≫ NO. ★ こちらの申込用紙は、ご記入いただきましたら加入者本人の職場を通して健保組合へ提出をお 願いいたします。任意継続被保険者の方は下記の住所へ送付して下さい。 送 付 先 〒330-0063 埼玉県さいたま市浦和区高砂3丁目12番9号 埼玉県農協健康保険組合 宛 TEL：048-829-3141 ■必須項目（もれなくご記入ください。） 団体名称 埼玉県農協健康保険組合 保険証の記号・番号 記号 番号 フリガナ 姓） 氏 名 昭和 ・ 平成 生年月日 月 日（ ）歳 女 H28年3月31日時点の 年齢をご記入下さい ２．任意継続被保険 １．被扶養者 - 診 者 年 （西暦： 年） 続柄（資格） 受 性 別 名） 住所 都道 府県 市郡 区 マンション名等も正確に ご記入ください。 連 絡 先（電話） 被 保 険 者 ご自宅 （ ） 日中連絡先（携帯等） （ ） 姓） 名） 勤務先名 氏 名 ■希望会場（「巡回レディース健康診断会場リスト」をご覧ください。会場コードも必ずご記入ください。） 会場コード 会場名 希望日 第一希望 月 日 第二希望 月 日 第三希望 月 日 ■選択検査項目（ご希望の検査に○印をつけてください。基本項目は必須となります。） ↓○ ○ 項目名 基本検査 自己負担金 ¥0 大腸がん検査（便潜血2回法） ¥1,620 胃部レントゲン ¥4,320 子宮がん検査（頸部細胞診 医師採取法） ¥5,400 自己負担金合計 円 受任者 埼玉県農協健康保険組合 理事長 殿 同 意 書 私は、家族すこやか40健診要領の第7項(健診内容)並びに第8項(個人情報の保護及びデータの活用等 について）を了承し、メタボ保健指導(特定保健指導）に該当した場合は、健診後にメタボ保健指導(特定保 健指導）を受けることに同意致します。 平成 年 月 日 記入日 平成 年 月 日 受診者氏名 印 【注意】人間ドック等との重複助成は致しません。資格を喪失した場合は受診できません。
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