PET/CT お申し込み手順

PET/CT
PET/CT お申し込み手順
（医師用）
１．検査予約
検査予約は電話
電話(PET
電話(PET 総合画像診断センター直通 07730773-2323-6650)
6650)で承ります。
予約受付時間月～金 9:00～17:00（祝祭日、年末年始を除く）、土 9:00～12:30。
《18FDG2 枚目の《
FDG-PET/CT
PET/CT 保険適応疾患》
保険適応疾患》をご参照下さい。
２．診療情報提供書の作成
①診療情報提供書をご記入下さい。
（紹介元医療機関及び主治医名を必ずご記入ください）。
②当日中に、診療情報提供書を FAX にてご送信下さい。
てご送信下さい。
（FAX0773
FAX0773-2323-6653
PET 総合画像診断センター）。
③診療情報提供書を封筒に入れて患者様にお渡し下さい。
３．患者様への説明及び準備
①PET/CT 検査の必要性および目的についてご説明下さい。
②PET/CT 検査予約票に記載されている「検査についての注意事項」をご説明下さい。
尚、参考資料として CT・MRI 等をお貸しいただきますようお願い致します。
●患者様にお渡しいただくもの
患者様にお渡しいただくもの
□診療情報提供書 □PET/CT
PET/CT 検査予約票
□PET/CT
PET/CT 検査問診票･検査同意書
□参照画像
●結果通知
①PET 検査結果は、後日先生宛に診療情報提供書と画像データを送付致します。
②当院医師から患者様への検査結果の説明は致しません。お預かりしました参照画像は、
後日、診療情報提供書と一緒に郵送いたします。（およそ 3～4 日かかります）
●検査費用
①保険適用の場合、約 11,000 円～32,000 円（検査内容により費用が異なることがございます）。
②保険適応外と判断された場合、料金は全額自己負担となります。
PET 検査、及び手順についてご不明な点は、下記の PET 総合画像診断センターまでお問い合
わせ下さい。
京都ルネス病院 PET 総合画像診断センター
〒620－0054 京都府福知山市末広町１－３８
TEL 0773
0773－
－23－
23－6650 (予約直通)
予約直通)
FAX 0773－
0773－23－
23－6653
《18FDG-PET/CT 保険適応疾患》
悪性腫瘍
他の検査、画像診断により病期診断、転移・再発の診断が確定でき
（早期胃がんを除き
ない患者に使用する。
悪性リンパ腫を含む）
上記に当てはまらない場合、および手続き等について、ご不明な点がございましたら、
ご遠慮なく, PET 総合画像診断センターまでお問い合わせ下さい。
PET 総合画像診断センター
TEL 0773-23-6650
診療情報提供書
（FAX 及び患者様用）
紹介元医療機関様
医療法人福冨士会京都ルネス病院
電話番号
PET 総合画像診断センター宛
診療科
科
予約日時
ふ
り
が
平成
紹介医お名前
年
印
月
日（
）午前 / 午後
時
分
な
患者様お名前
様
生年月日
患者様住所（〒
電話番号
年
M・T・S・H
－
月
性別
日（
男
･
女
歳）
）
ご自宅：
携帯電話：
保険診療確認事項(保険適用の可否を判断しますので、必ずご記入下さい)
前回受診歴
（有
無）
撮像範囲
（撮像範囲は頸部～大腿基部までとなります）撮像範囲にご希望のある場合はご記入下さい。
臨床診断
肺
膵
癌
癌
年
月
日
乳癌
大腸癌
頭頸部癌（
）
悪性リンパ腫
転移性肝癌
原発不明癌
食道癌
検査目的
平成
子宮癌
病期診断
卵巣癌
再発診断
病理診断検査
実施している（
画像診断検査
CT・MRI・US・RI･他（
転移検索
脳腫瘍
悪性黒色腫
その他（
）
他（
）
）
実施していない
）要フィルム持参
腫瘍マーカー
臨床経過･検査目的
手
術
歴
等
無
・
有
年
月
術式
無
・
有
年
月
術式
検査前確認事項
現在状況
外来
移動方法
歩行・車イス・ストレッチャー
20 分静止
・
可能・
入院
不可
糖尿病
有（
腎機能
正常
妊娠可能性
有
mg/ｄｌ）・無
・異常（
・
無
京都ルネス病院 PET 総合画像診断センター
〒620-0054 京都府福知山市末広町 1-38
TEL 0773
0773-2323-6650 (予約直通)
予約直通)
FAX 07730773-2323-6653
）
診療情報提供書（控）（紹介元医療機関用）
紹介元医療機関様
電話番号
診療科
科
予約日時
ふ
り
が
平成
紹介医お名前
年
印
月
日（
）午前 / 午後
時
分
な
患者様お名前
様
生年月日
患者様住所（〒
電話番号
年
M・T・S・H
－
月
性別
日（
男
･
女
歳）
）
ご自宅：
携帯電話：
保険診療確認事項(保険適用の可否を判断しますので、必ずご記入下さい)
前回受診歴
（有
無）
撮像範囲
（撮像範囲は頸部～大腿基部までとなります）撮像範囲にご希望のある場合はご記入下さい。
臨床診断
肺
癌
乳
膵
癌
悪性リンパ腫
食道癌
検査目的
平成
癌
大腸癌
子宮癌
病期診断
年
転移性肝癌
再発診断
実施している（
画像診断検査
CT・MRI・US・RI･他（
日
頭頸部癌（
卵巣癌
病理診断検査
月
）
原発不明癌
脳腫瘍
悪性黒色腫
その他（
転移検索
）
他（
）
）
実施していない
）要フィルム持参
腫瘍マーカー
臨床経過･検査目的
手
術
歴
等
無
・
有
年
月
術式
無
・
有
年
月
術式
検査前確認事項
現在状況
外来
移動方法
歩行・車イス・ストレッチャー
20 分静止
・
可能・
入院
不可
糖尿病
有（
腎機能
正常
妊娠可能性
有
mg/ｄｌ）・無
・異常（
・
無
京都ルネス病院 PET 総合画像診断センター
〒620-0054 京都府福知山市末広町 1-38
TEL 0773
0773-2323-6650 (予約直通)
予約直通)
FAX 07730773-2323-6653
）
PET/CT 検査予約票（患者様用）
検査当日は予約時間の 15 分前までに
分前までに京都ルネス病院
までに京都ルネス病院 1 階受付にお越し下さい。
階受付にお越し下さい。
予約日時
ふ
り
が
平成
年
月
日（
）午前 / 午後
時
分
な
患者様お名前
生年月日
様
M・T・S・H
年
月
性別
日（
男
･
女
歳）
＜検査当日ご持参頂くもの＞
□健康保険証並びに各種受給者証
□PET/CT 検査予約票(本紙)
□PET/CT 検査問診票・検査同意書
□主治医からお預かりした診療情報提供書及び CT・MRI 等の検査フィルム
検査についての注意事項(
検査についての注意事項(必ず検査前日にもう一度ご確認下さい)
必ず検査前日にもう一度ご確認下さい)
１．検査前６時間は絶食でお越し下さい。
検査時間が午前の方は、当日の朝食は摂らないでお越し下さい(ガム、飴など含む)。
ただし水や白湯は飲んで頂いてかまいませんが、糖分を含む飲み物等はとらないで下さい。
検査時間が午後の方は、検査当日の朝食を検査前最低６時間前までに軽く摂って下さい。
２．検査前に運動（ランニング、長時間の歩行）はしないで下さい。
３．検査当日の服薬に関しては主治医の指示に従って下さい。
４．糖尿病で治療中の方は、検査当日のお薬の使用について必ず主治医にご相談下さい。
５．妊娠中またはその疑いのある方、授乳中の方は検査できません。
６．検査時間は約２～３時間ですが、内容によって所要時間は異なります。
７．検査はすべて予約制になっておりますので、時間に余裕をもってご来院下さい。
８．PET 検査は、高価な薬剤を検査日時に合せて当院で製剤致します。当日の予約時間に遅れたり、
来られない場合、薬剤が無駄になってしまいます。もしキャンセルされる場合は必ず３日前まで
にご連絡下さい。
京都ルネス病院 PET 総合画像診断センター
〒620-0054 京都府福知山市末広町 1-38
TEL 07730773-2323-6650 (予約直通)
予約直通)
FAX 07730773-2323-6653
PET/CT
PET/CT 検査問診票・検査同意書
問診票
お名前：
様
生年月日：
年
月
身長：
日(
cm
１．「血糖が高い」「糖尿病」と診断されたことがありますか？
はいと答えた方は、現在治療されていますか？
歳) 男･女
体重：
はい
放置
kg
･いいえ
・治療中
２．今までに大きな病気をされたことがありますか？
はい（病名
）
・
いいえ
）
年）
・
・
いいえ
いいえ
３．今までに手術をうけたことがありますか？
４．たばこはお吸いになられますか？
はい（病名
はい（１日
５．アルコールはお飲みになりますか？
はい（毎日
６．女性の方にお聞きします。現在、生理はありますか？
本
・
時々）・いいえ
ある・閉経した
「ある」にチェックされた方のみお答え下さい。
・最終月経
月
日～
・現在、妊娠の可能性はありますか？
月
ある
日
・
ない
７．最近３カ月ぐらいの症状についてお答え下さい。（該当する項目すべてに○をつけて下さい）
・体重が減った。
・食欲が低下してきた。
・咳（せき）、痰（たん）がでやすい。
・痰（たん）に血が混じる事がある。
・便秘しやすい。
・便に血が混じることがある。
・下痢しやすい。
・便が細い、出にくい。
同意書
①薬について
体の中にある成分(ブドウ糖)とほぼ同様のお薬(18FDG)を静脈注射しますが、この薬剤による副
作用の報告はこれまでされていません。
②検査の限界
ガンの種類や部位により、検出しにくい場合があることをご理解下さい。
上記の内容を理解した上で検査を受けることに同意します。
平成
年
月
日
本人署名
代理人が署名する場合は、本人との関係を明記して下さい。
医療法人福冨士会京都ルネス病院 PET 総合画像診断センター

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