Ａ票志望学部ソフトウェア情報学部（フリガナ）志願者氏名姓名〒住 − （所方）都道府県性別・生年月日・国籍性別１：男ｄ２：女連絡先の電話番号（その１ [ 自宅] 連絡先の電話番号その２[その他] （出願資格生年月日 − ）− − 〔卒業等〕（ﾌﾘｶﾞﾅ）〔学校名〕（年）− 〔学校コード〕国立公立私立国籍３：昭和４：平成高等学校都道府県）高等学校等の〔課程〕 01：全日制課程・学科 02：定時制 03：通信制 04：その他 1：卒業見込み 2：卒業 3：修了見込み 4：修了 5：認定試験等合格 6：認定試験等合格見込み 7：外国の学校 8：その他〔学科〕月日生１：日本２：外国〔卒業等年月〕 3：昭和 4：平成 01：普通科 02：理数科 03：総合学科 04：農業に関する学科 05：工業に関する学科年 06：商業に関する学科 07：水産に関する学科 08：家庭に関する学科 09：看護に関する学科 10：その他月︵注︶※欄は、記入しないでください。 ※ 受験番号︵注︶記入上の注意事項は、学生募集要項の﹁出願書類︵第一次選考書類︶﹂と巻末の﹁出願書類等の記入例及び記入上の注意﹂の項目を参照してください。平成 28 年度岩手県立大学アドミッション・オフィス入試第 1 次選考志願票Ｂ票 ※ 払込受付証明書（入学検定料）貼付票（注意事項）・同封している本学所定の「振込依頼書」を必ず利用し、必要事項を記入のうえ、4,000円をそえて必ず金融機関窓口で払い込んでください。ただし、郵便局、ゆうちょ銀行では納入できません。ATMは利用しないでください。・払込後、受け取った「払込受付証明書」の金融機関受付印の押印を確認のうえ、枠内に貼付してください。なお、「振込金領収証」は入学志願者が保管するものです。貼り間違えないようにしてください。この枠内にはがれないようにのり付けすること。 (注) ※欄は、記入しないでください。（注）記入上の注意事項は、学生募集要項の「出願書類（第一次選考書類）」と巻末の「出願書類等の記入例及び記入上の注意」の項目を参照してください。Ｃ票平成 28 年度岩手県立大学アドミッション・オフィス入試受験番号通知票志フソフトウェア情報学部望学部リガナ氏名性別生年 ※ 月日男昭和・平成・年女月日受験番号 (注) ※欄は、記入しないでください。注意事項１この受験番号通知票は、成績開示請求の際に必要ですから紛失しないでください。２受験番号は、第 2 次選考出願の際に必要になります。Ｄ票平成 28 年度岩手県立大学アドミッション・オフィス入試自己推薦調書受験番号志望学部 ※ ソフトウェア情報学部男・女（フリガナ）姓氏名名生年月日昭和・平成年月日生〒現住都道府県所電話番号連絡先 − − 出身高等国立学校名等公立私立昭和・平成 − 自宅・勤務先等（学校年 − 科（）都道府県）月卒業・卒業見込（高等学校卒業程度認定試験又は大学入学資格検定昭和・平成年月合格・合格見込）勤務先等１．中学校卒業以降において、出身高等学校以外の学歴（予備校、大学、専門学校を含む）もしくは職歴で特に記入すべきものがあれば、記入してください。期間学校名もしくは勤務先名年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月所在地２．中学校卒業以降の、学校やその他の団体、組織における主な活動歴を記入してください。ただし、中学校卒業以前から継続して行っている活動については、その始めから記入してください。期 (例) 平成間 25 年 4 月∼ 平成年齢 16 26 年 3 月 ∼17 年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月団体、組織名等生徒会活動役割生徒会長活動内容等３．中学校卒業以降の競技大会、コンクール、資格、検定、その他の活動について記入してください。年月又は期間 (例) 平成 25 年 9 月∼ (例) 平成 25 年 4 月∼ 平成年齢年月 16 16 平成 26 年 3 月 ∼17 年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月年月∼ 年月大会・資格・その他の活動の名称 △△検定○級取得 ○○ボランティア内容等４．2 および 3 に記述した活動歴等に基づき，「自己評価できるもの」について具体的に記入してください。５．添付資料がある場合には、資料に１から順に通しの資料番号をつけて以下の一覧表に記入してください。資料番号資料の名称及び内容１２３４５６７８ 9 10 〔作成上の注意〕１．提出資料は、合否判定のための大切な資料の一つです。資料の不足等により、「自己評価できるもの」が低く評価されることがないように、「自己評価できるもの」についての内容や実績を詳しく説明した資料を提出してください。２．提出資料の媒体、形式、書式は自由ですが、第 1 次選考書類提出用封筒（表にＩ票、裏に J 票を貼った角形 2 号封筒、縦 332 ㎜×横 240 ㎜）に入れて郵送できるものにしてください。紙で提出するものについては原則として A4 サイズとし、これより小さいものは A4 サイズの台紙に貼り、大きいものは A4 サイズになるように縮小コピーしてください。３．各種作品（作文、映像、電子工作物、プログラムなど）を提出する場合、作品の説明文（概要、制作スケジュール、アピールポイントなどが記載された文書、企画書、設計書など）もつけてください。第 1 次選考書類提出用封筒に入れることができないものは、写真に撮るなどして入れてください。４．DVD や CD-ROM などの電子媒体を提出する場合には、ファイルの表示・再生などに必要とされる PC の環境（OS の種類や再生に必要なアプリケーション名など）を明記してください。５．部活や生徒会などのような複数人による活動の場合には、あなたが担当した内容がわかるような説明文をつけてください。また、集合写真やビデオ映像などを提出する場合には、あなたを特定できるような説明文をつけてください。６．新聞等の発行物に掲載された記事のコピーを添付する場合には、出典を明記してください。７．資格証明書などの公的に発行された書類がない場合には、活動内容を説明した報告書をつけてください。８．提出された資料は返却しませんので、賞状などは必要に応じてコピー等を提出してください。Ｅ票受験番号 ※ （記入しないでください）平成 28 年度岩手県立大学アドミッション・オフィス入試志望理由書志望学部ソフトウェア情報学部（フリガナ）志願者氏名ソフトウェア情報学部を志望した理由、入学後に学びたいこと、将来の希望などについて、具体的に記入してください。必要に応じて図表（手書き、PC で作成したもの）を貼り付けても構いません。ただし、図表の量（スペース）は、全体の 1/3 以下としてください。Ｆ票 ※ 平成 28 年度岩手県立大学アドミッション・オフィス入試志願者評価書志願者評価書（本紙）は、岩手県立大学アドミッション・オフィス入試の出願書類の一部です。アドミッション・オフィス入試は、岩手県立大学での勉学を強く希望する人を対象とした自己推薦による入試です。志願者評価書（本紙）は、「自己評価できるもの」について最もよく把握していて、かつ客観的に評価できる方に、志願者が作成を依頼するものです。選考の過程で、志願者についてお尋ねする場合もありますので、連絡先をご記入ください。記入後は、志願者評価書提出用封筒（Ｇ票と書かれたもの）を用いて厳封したものを志願者に渡してください。１．志願者の氏名２．志願者との関係を記入してください。【その期間：平成年月 ∼ 平成年月（年ヵ月）】３．志願者の「自己評価できるもの」についての取り組み方、成果等を記入してください。４．志願者の能力について以下の項目ごとに評価してください。・思考力・表現力・独創性・協調性・リーダーシップ特に優れている優れているやや優れている普通劣っている □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ５．志願者の能力や人柄について、ご存知の範囲で記入してください。記入者氏名：印 ○ 記入日：平成 27 年月日所属：住所：〒連絡先：電話番号 − 記載後は厳封の後、志願者にお渡しください。 − 自宅・勤務先等（）（評価書記入者が厳封のこと）Ｇ票〔志願者評価書在中〕アドミッション・オフィス入試用志望学部志願者氏名 ※ ソフトウェア情報学部。切り取って長形 3 号封筒の表に貼ってください（太線枠内のみ記入のこと））志願者氏名 H票〔受験番号通知票送付先の住所）受験番号通知票在中〕アドミッション・オフィス入試用（（ 1.ここに82円切手を貼ること。 2.住所・氏名及び郵便番号を明記すること。〒020-0693 岩手県滝沢市巣子152-52 岩手県立大学教育研究支援室入試グループ電話 019-694-2014 。切り取って長形 3 号封筒の表に貼って下さい速郵切達岩手県滝沢市巣子速岩手県立大学留日折曲厳禁月 4 書教育研究支援室入試グループ行年 8 票「アドミッションオ･フィス入試第１次選考書類在中」平成 27 0 2 0 0 6 9 3 便手 I 達 152 52 午後 (火）時必着 4 郵便局引受番号収受年月日ソフトウェア情報学部志願学部 ※ ‐ュュュュ志願者住所氏名大学整理番号 ※ （太線枠内のみ記入のこと） J 票次の出願書類等を入れたか確認してから送付してください。出願書類等（学生募集要項 P2∼4 参照）ﾁｪｯｸ欄Ａ票第 1 次選考入学志願票Ｂ票裏面入学検定料払込受付証明書貼付票Ｃ票受験番号通知票Ｄ票自己推薦調書Ｅ票志望理由書Ｆ票志願者評価書Ｇ票志願者評価書提出用封筒Ｈ票受験番号通知票送付用封筒同封の本学所定「銀行振込依頼書」を使用し、金融機関窓口（郵便局、ゆうちょ銀行を除く）で払込み、金融機関受付印が押印されている「払込受付証明書」を所定の位置に貼付してください。郵便番号、住所、氏名を明記し、82 円切手を貼付して下さい。調査書その他の資料（任意提出）長い文章や映像などには、概要を添付し、それらの資料がどのような意味でアピールになるのか説明を加えてください。資料の媒体、形式、書式は自由ですが、紙で提出するものについては原則として A4 サイズとし、これより小さいものは A4 サイズの台紙に貼り、大きいものは縮小コピーしてください。資料を提出する場合には、資料に１から順に通しの番号をつけ、その番号を資料に付すとともに、自己推薦調書（Ｄ票）の「5.資料一覧表」にその資料の名称及び内容を記入してください。 ■出願期間・方法平成 27 年 8 月 1 日(土)∼8 月 4 日(火)午後 4 時必着 ① 出願書類は、この封筒を用いて「書留速達による郵送」又は持参によってください。 ② 直接持参の受付時間は、平日の午前 9 時から 11 時 45 分、午後 1 時から 4 時までの間に、教育研究支援室入試グループに提出する場合のみ認めます。Ｂ振込金領収証票貼付用払込受付証明書（お客さま用）振込依頼書（払込人→銀行→払込人）（入金伝票）平成年月日金額振込先銀行 4,000 円岩手銀行県庁支店理事長高前田寿幸ｷﾘﾄﾘ様お振込人 4,000 金額公立大学法人岩手県立大学受取人払込先銀行受なまえ取人預金種目岩手銀行県庁支店公立大学法人岩手県立大学理事長高前田寿幸普通預金おおところ振込人おなまえ備考店口座番号 2000920 様ｷﾘﾄﾘ各票の太枠内をそれぞれご記入下さい志望学部等払込先銀行受取人なまえ預金種目普通預金口座番号 2000920 4 内 0 0 0 円現金当店券他店券円円円おおところ振込電話（） − 人検印ふりがな様係印 1次選考用：支払期限平成27年8月4日備考手数料備考第1次選考用金額公立大学法人岩手県立大学理事長高前田寿幸おなまえ岩手県立大学円岩手銀行県庁支店訳この受付証明書は、出願書類に貼付し、所定期間内に必ず本学あてに送付してください。金融機関受付印のないものは、受付証明書として使用できません。（お払込人渡） (電信扱）平成年月日。上記のとおり振込金として領収いたしました。銀行 ○ 平成年月日円勘定科目（保存期間10年） (振込店保管）