JCS レインボープロジェクト申込書＆アンケート２０１５年度、ＪＣＳレインボーステイプロジェクト第 5 弾申込書申込み期間；２０１５年３月～２０１５年４月末日 1. 下記に必要事項（含む、アンケート）を記入の上、罹災証明書コピーと作文を添えて、2015 年 4 月 30 日までにお申込みください。作文内容：東日本大震災を経験して感じたこと、将来に対する抱負。原稿用紙 2 枚程度。 2. 2015 年 5 月に参加者決定通知を、確定者のみ通知いたします。 3. 参加者には，シドニー保養ホームステイの感想文を提出していただきます。 4. 兄弟の場合も、一人１枚ご記入ください。 5. 海外渡航経験の無い方に限定します。オンラインでのお申し込みは、http://jcsrainbow.com/application からお願いします。参加児童氏名（ふりがな）年齢性別通学学校名保護者氏名現住所（震災後）旧住所（震災前）電話番号携帯電話番号電子メール携帯メール家族構家族構成（兄弟、姉妹）パスポートの有無罹災証明書番号ステイを知ったきっかけその他、要望個人情報の取り扱いについて頂いた個人情報（氏名、email アドレス，住所等）は、本活動のみで利用いたします。また，ステイ中に撮影された写真・映像は，ホームページや SNS，マスメディア等に使用させていただく場合がありますが，掲載に支障がある場合は個別に対応させていただきます。お問い合わせ：[email protected] お問い合わせ：[email protected] 申し込み書送付先：〒703-8241 岡山県岡山市中区高島新屋敷５６６木島正博宛ＪＣＳレインボーステイプロジェクト日本事務局：代表木島正博 1/3 JCS レインボープロジェクト申込書＆アンケートシドニー滞在に関するアンケート ※該当する場合は，□に✓を⼊れ，具体的な内容・理由等を記⼊ください。 1. 必須回答事項 (ア) アレルギー（食物，ペットなど）や健康上の注意点があれば教えてください。 □食物 □ペット □その他具体的に：[ ] (イ) 定期的に服用する薬はありますか？あれば、詳細に記入してください。あれば詳細に：[ ] (ウ) ホームステイ家庭のペットについて：苦手な場合は，具体的な動物を記載ください。苦手な動物： □犬 □猫 □その他[ ] (エ) 現地で、メディアから取材を受ける機会もあります。写真等を含めてそのような状況を避けたい場合はお知らせください。 □取材可能具体的に：[ □個⼈対象の取材は不可 □取材不可 □その他 ] 2/3 JCS レインボープロジェクト申込書＆アンケート 2. その他（回答は任意） (ア) 滞在中に⾏きたいところ・やりたいことはありますか？ [ ] (イ) ホームステイ家庭にしてほしいこと、してほしくないことはありますか？ [ ] (ウ) 英語にたくさん、触れたいですか？ □はい □いいえ (エ) 趣味は何ですか？ [ ] (オ) 好きなスポーツはありますか？ [ ] (カ) 好きな食べ物は何ですか？苦手な食べ物は何ですか？好きな食べ物：[ ] 苦手な食べ物：[ ] 現地スタッフについてホームステイ家庭や現地スタッフは全員、ＪＣＳレインボープロジェクトの活動主旨に賛同し、自主的に活動に参加しているボランティアです。ステイの時期は、オーストラリアの学校が学期中のため、時間の制約がある中、家族の協力の下、日本から来豪する子ども達の受け入れのために、最善を尽くしています。企画運営団体について JCS レンボープロジェクトは、シドニー日本クラブ(JCS)が主催となって運営しています。シドニー日本クラブ（JCS）は 1983 年に創立された、日本人定住者を中心とした会です。特定の宗教や政治に影響されない非営利団体として活動しています。クラブはボランティアによって運営され、日系家族間の親睦、日本文化の継承、在住他民族との相互理解の向上を目的とし、様々な懇親活動や広報活動、文化教育活動を行っています。シドニー日本クラブ http://www.japanclubofsydney.org https://www.facebook.com/japanclubofsydney 3/3