譲 譲 渡 人 受 銃 書 住 所 新潟県新潟市東区△△町○丁目○番○号 職 業 会社員（△△商事株式会社） 氏 名 新潟 生年月日 譲 受 太郎 性 別 大正・昭和・平成 ○年 ○月 ○日 ( ○歳) 種 類 散弾銃 銃 号 S123456 型 式 単身自動装てん式 銃 の 全 長 116.9 センチメートル メーカー △△社 銃 65.8 センチメートル モデル名 ○○○G1900 商品名等 公称口(番)径 12 (実測口径) ( 砲 特 徴 譲受人が 譲 当該銃砲 受 について 人 所 職 業 氏 名 身 長 弾倉型式及び 固定式チューブ 型 充てん可能 ２ 発 ミリメートル 弾数 インチ 適合実(空)包 12番 番 ミリメートル) 口 径 ミリメートル 銃身長 センチメートル 口 径 ミリメートル 替 え 銃 身 銃身長 センチメートル 口 径 ミリメートル 銃身長 センチメートル 生年月日 性 別 男 ・ 女 ・ 銃砲店以外の個人が譲り受けた場合に 大正・昭和・平成 年 月 日( 歳) 記載してください。 許 許可番号 第 可 許可年月日 平成 受けた所 持の許可 住 番 男 ・ 女 号 年 月 日 公安委員会 上記のとおり譲り受けました。 平成 ○年 譲渡人 ○月 新潟 太郎 ○日 殿 新潟県新潟市北区△△町○丁目○番○号 譲受人氏名 備考 １ ２ 山田銃砲店 山田 太郎 印 この譲受書は、銃砲を譲り受けた人が記載し、譲り渡した人に提出すること。 譲受人が銃砲店の場合は、譲受人の住所欄には銃砲店の所在地、職業欄には銃 砲店の名称、氏名欄には代表者の氏名を記載し、許可欄には記載しないこと。
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