ＪＡ受付日：平成２７年鹿児島いずみ農業協同組合月日御中ＪＡ鹿児島いずみアグリキッズスクール申込書および保護者同意書（ふりがな）氏名生年月日平成年月日小学校名小学校〒住性別男・女年齢歳学年年生－所市・郡参加者との続柄保護者名連絡先自宅携帯電話 TEL TEL （アレルギーがある・かぶれやすい等）連絡事項同意書（１）私の子どもが「ＪＡ鹿児島いずみアグリキッズスクール」に入校することに同意します。子どものケガ等に対し、主催者側が緊急処置のため医療施設に子どもを連れて行くことを認めるとともに、その医療施設での傷害保険適用外の経費については、その原因が主催者側の過失でない限り、請求額は私が支払うことを認めます。（２）アグリキッズスクールにご参加いただいた場合、毎回子どもたちのいろいろな場面や表情を写真で撮影していきます。その写真を日本農業新聞や広報紙「ほほえみ」、ホームページ、カレンダー、パンフレット等にて掲載いたしますので、予めご了承ください。平成２７年月日保護者署名印 ※申込期限は、平成２７年７月１０日（金）です。募集人数に達し次第、募集を締め切りとさせていただきますので予めご了承ください。ご参加いただく方には、後日通知いたします。なお、ご参加いただく方は、第１回開催時に、参加料５００円（年間の傷害保険代として）をご持参ください。おつりが出ないよう準備をお願いします。 ※広報紙「ほほえみ」では、子どもたちをメインに旬の農産物とともに撮影して表紙に掲載しています。アグリキッズスクールにご参加いただきますお子様に広報紙「ほほえみ」の表紙写真の撮影・掲載をお願いする場合がございますので、ご理解とご協力をお願いいたします。 ※写真以外の個人情報は、アグリキッズスクール以外には使用しません。 ■申込書送付先〒８９９－０４０５鹿児島県出水市高尾野町下水流８９０番地ＪＡ鹿児島いずみ総務部企画広報課（アグリキッズスクール事務局） TEL：０９９６－６４－２６２４記入例ＪＡ受付日：平成２７年鹿児島いずみ農業協同組合月日御中ＪＡ鹿児島いずみアグリキッズスクール申込書および保護者同意書（ふりがな）氏のうきょう農協名生年月日平成１４年下小学校名〒住はなこ花子９月水９日流小学校性別年齢学年男・女１２歳６年生８９９－０４０６所出自宅携帯電話高尾野町下水流８９０番地市・郡農協保護者名連絡先水 TEL TEL 参加者との続柄太郎父０９９６－６４－１２３４０９０―１２３４－５６７８（アレルギーがある・かぶれやすい等）緊急の際等、ご連絡する場合がありますので、「携帯電話」の番号は必ずご記入ください。携帯電話をお持ちでない場同意書合は、自宅等必ず連絡がとれる電話番号をご記入ください。（１）私の子どもが「ＪＡ鹿児島いずみアグリキッズスクール」に入校することに同意します。連絡事項車に酔いやすいそばアレルギー子どものケガ等に対し、主催者側が緊急処置のため医療施設に子どもを連れて行くことを認めるとともに、その医療施設での傷害保険適用外の経費については、その原因が主催者側の過失でない限り、請求額は私が支払うことを認めます。（２）アグリキッズスクールにご参加いただいた場合、毎回子どもたちのいろいろな場面や表情を「同意書」をよくお写真で撮影していきます。その写真を日本農業新聞や広報紙「ほほえみ」、ホームページ、読みいただき、署名・カレンダー、パンフレット等にて掲載いたしますので、予めご了承ください。捺印をお願いします。平成２７年６月５日保護者署名農協太郎印 ※申込期限は、平成２７年７月１０日（金）です。募集人数に達し次第、募集を締め切りとさせていただきますので予めご了承ください。ご参加いただく方には、後日通知いたします。なお、ご参加いただく方は、第１回開催時に、参加料５００円（年間の傷害保険代として）をご持参ください。おつりが出ないよう準備をお願いします。 ※広報紙「ほほえみ」では、子どもたちをメインに旬の農産物とともに撮影して表紙に掲載しています。アグリキッズスクールにご参加いただきますお子様に広報紙「ほほえみ」の表紙写真の撮影・掲載をお願いする場合がございますので、ご理解とご協力をお願いいたします。 ※写真以外の個人情報は、アグリキッズスクール以外には使用しません。 ■申込書送付先〒８９９－０４０５鹿児島県出水市高尾野町下水流８９０番地ＪＡ鹿児島いずみ総務部企画広報課（アグリキッズスクール事務局） TEL：０９９６－６４－２６２４