別紙第 1 号様式 平成 27 年 ５月 7 日 入 試 情 報 開 示 申 請 書 山口大学学生支援部長 殿 申請者氏名 山 大 昭和 生年月日 現在の住所を記入 平成 太 郎 ８年 ８月 １０日生 現 住 所 山口市吉田○○○-○ 電話番号 090 － ○○○○ － ○○○○ 平成２７年度入試における私の成績等について、下記のとおり開示を申請します。 記 試験区分 学 部 学科・課程等 受験 番号 合 山 口 大 学 大学入試センター試験 前期日程 後期日程 人文学部 人文学部 人文社会学科 言語文化学科 101 － 99999 102 － 99999 試験場コード－受験番号－発行回数 試験場コード－受験番号－発行回数 200011－1000Ｙ－1 否 □ 合 格 レ 不 合 格 □ 200011－1000Ｙ－1 レ 合 □ 格 □ 不 合 格 該当の □欄 に “レ”印を付してください。 備考 成績の開示は，第１志望のみとし，第２，第３志望は開示しません。 センター試験の受験票に記載されている， 試験場コード(6 桁)―受験番号(5 桁)―発行回数(1 桁) を記入してください。 添付書類 レ 本学受験票（医学部医学科後期日程の第１段階選抜不合格者については，不合格通知書） □ レ 大学入試センター試験受験票 □ □ 返信用封筒（返信先明記・簡易書留分の切手(392 円)貼付）※郵送希望者のみ 申請書を提出する前に，添付書類が全て揃っているが確認してください。
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