平成 年 月 入 試 情 報 開 示 申 請 書 (熊本地震による期間延長申請用) 山口大学学生支援部長 殿 申請者氏名※ 生 年 月 日 ※ 現 住 所 昭和 年 平成 月 日生 ※ 電 話 番 号 ※ - - 出身高等学校名※ ※の項目は記入必須項目です。 平成28年度入試における私の成績等について、下記のとおり開示を申請します。 記 試験区分 学 前期日程 後期日程 部※ 学科・課程等※ 合 受験 番号 □ 合 否※ □ 合 □ 不 合 格 山 口 大 学 大学入試センター試験 格 格 □ 不 合 格 - - 試験場コード-受験番号-発行回数 試験場コード-受験番号-発行回数 - - - - ・震災のために,受験票の提示が困難な方は,本人確認を別の書類で行いますので,住民 票,その他公的機関の証明書を提出してください。 ・該当の □欄 に “レ”印を付してください。 ・備考 成績の開示は,第1志望のみとし,第2,第3志望は開示しません。 ・受験番号はわかる範囲で記入してください。 ・※の項目は記入必須項目です。 添付書類 □ 本学受験票(医学部医学科後期日程の第1段階選抜不合格者については,不合格通知書) □ 大学入試センター試験受験票 □ 【被災により上記 2 つが無い場合】 本人確認ができる証明書等(住民票,保険証の写し,学生証の写し,運転免許証の写し等) □ 返信用封筒(返信先明記・簡易書留分の切手(392 円)貼付)※郵送希望者のみ 日
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