平成2７年度 品川介護福祉専門学校における 医療的ケア（喀痰吸引等）研修 （不特定多数者対象） 提出書類一覧表（チェックリスト） ※ 提出書類に漏れがないよう「チェック欄」に✔を付けてご確認ください。 ※①～⑥を角２封筒に入れ、簡易書留にて下記提出先に郵送してください。 【提出期限】 平成２７年５月１２日必着 【提出先】〒141-0033 品川区西品川１－２８－３品川区立中小企業センター 品川介護福祉専門学校 医療的ケア研修担当 書 類 名 内 容 必要枚数 ① 本用紙≪提出書類一覧表≫ １ 枚 ② 様式１≪受講申込書≫ １ 枚 ③ 様式２≪受講申込者調書≫ ﾁｪｯｸ欄 申込人数分 指導看護師研修履歴欄２・３に該当 ④ 様式３≪指導看護師調書≫ １ 枚 する指導看護師は、終了証明書の コピーを添付してください。 様式４ ⑤ 実地研修予定 施設分枚数 ≪実地研修に係る確認書≫ 返信用封筒 ⑥ 宛先（郵便番号、施設・事業所住所、 施設・事業所名、担当者名）を記入 してください。 １ 枚 １２０円切手を貼付してください。 【質問・備考欄】 ※ 提出するすべての書類の控えとしてコピーをお取りください。 本用紙も一緒に郵送してください。 品川介護福祉専門学校 様式１ 記入例 平成２７年度 品川介護福祉専門学校における 医療的ケア（喀痰吸引等）研修 （不特定多数の者対象） 受 講 申 込 書 平成 ２７年 ５月 １日 品川介護福祉専門学校 校長 片岡 玲子 様 施設・事業所 住所 法人名 〒141-0033 東京都品川区西品川１－２８－３ 社会福祉法人 品川福祉会 施設・事業所 名 施設印又は 代表者印 特別養護老人ホーム 品川 施設・事業所 代表者氏名 印 介護 太郎 「平成２６年度 品川介護福祉専門学校における医療的ケア（喀痰吸引等）研修の募集要項６受 講申込（１）申込要件」をすべて満たしていることを確認のうえ、受講申込者調書（様式２）及び 指導看護師調書（様式３）を添えて受講を申し込みます。 記 １ 受講申込者 氏 名 介護分野における 業務経験年数 希望コース 福祉 花子 Ａ Ｂ 品川 一郎 Ａ Ａ １２ 年 ０ヶ月 Ｂ ５ 年 ６ヶ月 Ｂ 年 ヶ月 様式３の「指導看護師研 ※受講申込者ごとに調書（様式２）を作成してください。 所属先で実地研修を行 （受講申込者全員） 修履歴」欄にある研修か っていただきます。そ ら受講されたものを記入 ２ 担当指導看護師 の際の担当指導看護師 してください。 氏 を記載してください。 名 指導看護師研修調書 東京 幸子 国の喀痰吸引等指導者講習又は都（財団主催）の 指導看護師研修 修了書番号（第 24－３－345 号） 大井 弓子 東京都以外の喀痰吸引等指導看護師研修 ※担当指導看護師が複数の場合は、指導看護師ごとに調書（様式３）を作成してください。 指導看護師研修の種類は、調書（様式３）の「指導看護師研修履歴」欄に示す研修を修了し た看護師のみ対象となります。 担当者名 厚生 福男 連絡先 電話番号 ０ ３ － ５ ４ ９ ８ － ６ ３ ×× ※申込内容に関して確認したいことがあった場合にご連絡しますので、必ず担当者名、連絡先電話番号を記入してください。 様式１ 平成２７年度 品川介護福祉専門学校における 医療的ケア（喀痰吸引等）研修 （不特定多数の者対象） 受 講 申 込 書 平成 年 月 日 品川介護福祉専門学校 校長 片岡 玲子 様 〒 施設・事業所 住所 法人名 施設・事業所 名 印 施設・事業所 代表者氏名 「平成２７年度 品川介護福祉専門学校における医療的ケア（喀痰吸引等）研修の募集要項６受講 申込（１）申込要件」をすべて満たしていることを確認のうえ、受講申込者調書（様式２）及び指 導看護師調書（様式３）を添えて受講を申し込みます。 記 １ 受講申込者 氏 名 希望コース 介護分野における 業務経験年数 Ａ Ｂ 年 ヶ月 Ａ Ｂ 年 ヶ月 Ａ Ｂ 年 ヶ月 ※受講申込者ごとに調書（様式２）を作成してください。（受講申込者全員） ２ 担当指導看護師 氏 名 指導看護師研修の種類 ※担当指導看護師ごとに調書（様式３）を作成してください。 指導看護師研修の種類は、調書（様式３）の「指導看護師研修履歴」欄に示す研修を修了し た看護師のみ対象となります。 担当者 名 連絡先 電話番号 ※申込内容に関して確認したいことがあった場合にご連絡しますので、必ず担当者名、連絡先電話番号を記入してください。 様式２ 記入例 平成２７年度 品川介護福祉専門学校における 医療的ケア（喀痰吸引等）研修 （不特定多数の者対象） 受 ふりがな 氏 名 講 申 ふくし はなこ 福祉 花子 ３行為すべて実地研修ができ なければ、修了証を発行する （ 昭和・平成 ） 生年月日・年齢 ことができません。 実 地 研 実地研修場所 修 先 ※必ず該当箇所に に 記入してください。 つ い て 名 称 所在地 込 者 調 書 性別 男 ４７ 年 ６ 月 ・ 女 実地研修場所が勤務先の場 合は１に○をつけてくださ ○ 日生 （ ４１ )歳 い。同法人内他事業所で行 う場合は２に○をつけ、施 設名称を記入してください 口腔内 １．勤務先 たんの吸引 ２． 同法人内他事業所（名称： 鼻腔内 １. 勤務先 たんの吸引 ２. 同法人内他事業所（名称：特別養護老人ホーム 南品川) 胃ろう １. 勤務先 又は腸ろう ２. 同法人内他事業所（名称： ） ) （法人名） （施設・事業所名） 社会福祉法人 品川福祉会 特別養護老人ホーム 品川 〒１４１－００３３ 東京都品川区西品川１－２８－３ 現 TEL： ０３－５４９８－６３×× 在 の 勤 務 施設等種別 （該当に○及び 記入） 先 障 害 者 １．介護老人福祉施設（地域密着型含む） ２．介護老人保健施設 １、２のどちらにも ３．特定施設入居者生活介護事業所（地域密着型含む）たんの吸引や経管 栄養の対象者が不 ４．認知症対応型共同生活介護事業所 在の場合は、実地研 ５．その他（ ） 修場所とすること １．障害者支援施設 ２．障害福祉サービス事業所 はできません。 ３．障害児施設（医療機関を除く） ４．その他（ 認定特定行為業務従事者数 の 状 況 高 齢 者 FAX： ０３－５４９８－６４×× （経過措置含む） たんの吸引等の たんの吸引等 実施状況 （申込記入時点） が必要な利用 者の状況 たんの吸引 経管栄養 ） １２人 口腔・鼻腔の該当者 が重複する場合は、 口腔内該当者 ４ 人 【 ２ 人】 それぞれ１名ずつ 鼻腔内該当者 計上してください。 ０ 人 【 ３ 人】 気管カニューレ該当者 ０ 人【 ０ 人】 胃ろう又は腸ろう該当者 ５ 人【 ０ 人】 経鼻経管栄養該当者 １ 人【 ０ 人】 ※勤務先（所属事業所）における、たんの吸引等が必要な利用者数は、必ず記入してください。不在の場合 は０人と記入してください。 実地研修実施場所を同法人内他事業所に指定した場合には、「たんの吸引等が必要な利用者の状況」欄の 各行為の【 】内に実地研修予定場所における利用者数も併せて記載してください。 （注） 1. 2. ３行為とは、①口腔内のたんの吸引、②鼻腔内のたんの吸引、③胃ろう又は腸ろうによる経管栄養となります。 「実地研修先について」の欄は、受講決定に際して重要な判断項目となりますので、記入漏れ・誤り等のないように 記載してください。 様式２ 平成２７年度 品川介護福祉専門学校における 医療的ケア（喀痰吸引等）研修 （不特定多数の者対象） 受 講 申 込 者 調 書 ふりがな 氏 性別 名 生年月日・年齢 実 地 研 実地研修場所 修 先 ※必ず該当箇所に に 記入してください。 つ い て （ 昭和・平成 ） 月 口腔内 １．勤務先 たんの吸引 ２． 同法人内他事業所（名称： 鼻腔内 １. 勤務先 たんの吸引 ２. 同法人内他事業所（名称： 胃ろう １. 勤務先 又は腸ろう ２. 同法人内他事業所（名称： （法人名） 名 年 日生 （ 男 ・ 女 )歳 ） ) ) （施設・事業所名） 称 〒 所在地 現 TEL： 在 の 勤 務 施設等種別 （該当に○及び 記入） 先 の 状 況 FAX： １．介護老人福祉施設（地域密着型含む） ２．介護老人保健施設 ３．特定施設入居者生活介護事業所（地域密着型含む） ４．認知症対応型共同生活介護事業所 ５．その他（ ） １．障害者支援施設 ２．障害福祉サービス事業所 障 害 ３．障害児施設（医療機関を除く） 者 ４．その他（ ） 認定特定行為業務従事者数 人 高 齢 者 （経過措置含む） たんの吸引等の たんの吸引等 実施状況 （申込記入時点） が必要な利用 者の状況 たんの吸引 経管栄養 口腔内該当者 人【 人】 鼻腔内該当者 人【 人】 気管カニューレ該当者 人【 人】 胃ろう又は腸ろう該当者 人【 人】 経鼻経管栄養該当者 人【 人】 ※勤務先（所属事業所）におけるたんの吸引等が必要な利用者数は、必ず記入してください。不在の場合は ０人と記入してください。 実地研修実施場所を同法人内他事業所に指定した場合には、「たんの吸引等が必要な利用者の状況」欄の 各行為の【 】内に実地研修予定場所における利用者数も併せて記載してください。 （注） 1. 2. ３行為とは、①口腔内のたんの吸引、②鼻腔内のたんの吸引、③胃ろう又は腸ろうによる経管栄養となります。 「実地研修先について」の欄は、受講決定に際して重要な判断項目となりますので、記入漏れ・誤り等のないように記 載してください。 様式３ 記入例 平成２７年度 品川介護福祉専門学校における 医療的ケア（喀痰吸引等）研修 （不特定多数の者対象） 指 導 看 護 師 調 書 № １ ふくし はなこ ふりがな 氏 福祉 名 生年月日・年齢 保有資格(該当箇所に○) 保有資格は必ず、該当箇所 性別 （ 大正・昭和・平成 ） ３１ 護師は認められません 年 １１ 月 ８ 日生 （ ５７ ）歳 １. 医師 ２. 正看護師 （法人名） 社会福祉法人 品川福祉会 現在の勤務先 男 ・ 女 花子 に○をつけて下さい。准看 ３. 助産師 ４. 保健師 （施設・事業所名） 特別養護老人ホーム 品川 〒１４１－００３３ 財団主催の指導看護師研修 東京都品川区西品川１－２８－３ 等を２３～２５年度に修了 した方は、修了証明書の修了 FAX： ０３－５４９８－６４×× 番号を記載してください。 1．国の喀痰吸引等指導者講習又は都（財団主催）の指導看護師研修修了者 ・修了書番号（第 ２４－３－３４５号） 2．東京都以外の喀痰吸引等指導看護師研修修了者 3．平成２３年１０月２８日付け社援発１０２８第３号に定める「医療的ケア 教員講習会」修了者 TEL： ０３－５４９８－６３×× 指導看護師研修履歴 （該当箇所に○又は記入 してください） ※上記２、３に該当する方は、必ず「修了証明書」のコピーを添付してください。 № ２ おおい ゆみこ ふりがな 氏 大井 名 生年月日・年齢 保有資格(該当箇所に○) 現在の勤務先 性別 弓子 （ 大正・昭和・平成 ） ５４ 年 １２ 月 １. 医師 ２. 正看護師 男 ・ 女 ７ 日生 （ ３４ ）歳 ３. 助産師 ４. 保健師 （法人名） （施設・事業所名） 社会福祉法人 品川福祉会 特別養護老人ホーム 南品川 〒１４１－００３３ 東京都品川区南品川２－３－４ TEL： ０３－５４９９－６７×× 指導看護師研修履歴 （該当箇所に○又は記入 してください） FAX： ０３－５４９９－６８×× 1．本年度第１回財団主催の指導看護師研修受講予定者 2．国の喀痰吸引等指導者講習又は都（財団主催）の指導看護師研修修了者 ・修了書番号（第 － － 号） 3．東京都以外の喀痰吸引等指導看護師研修修了者 4．平成２３年１０月２８日付け社援発１０２８第３号に定める「医療的ケア 教員講習会」修了者 ※上記 2、3 に該当する方は、必ず「修了証明書」のコピーを添付してください。 ※受講者選定に必要な内容となりますので、記入漏れ・誤りのないようにお願いします。 １名申込の場合は、 「№2」の欄は記入不要です。 ※指導看護師研修修了者には、以下の研修修了者は該当しません。 ①「特別養護老人ホームにおける看護職員と介護職員によるケア連携協働のための研修会」に基づく 指導看護師（施設内１４時間研修に対応） ②「東京都介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修（特定の者対象）」に基づく指導看護師 様式３ 平成２７年度 品川介護福祉専門学校における 医療的ケア（喀痰吸引等）研修 （不特定多数の者対象） 指 導 看 護 師 調 書 № １ ふりがな 氏 性別 名 生年月日・年齢 保有資格(該当箇所に○) （ 大正・昭和・平成 ） １. 医師 年 ２. 正看護師 （該当箇所に○又は記入 してください） ）歳 ４. 保健師 （事業所名） 〒 TEL： 指導看護師研修履歴 日生 （ ３. 助産師 （法人名） 現在の勤務先 月 男 ・ 女 FAX： 1．国の喀痰吸引等指導者講習又は都（財団主催）の指導看護師研修修了者 ・修了書番号（第 － － 号） 2．東京都以外の喀痰吸引等指導看護師研修修了者 3．平成２３年１０月２８日付け社援発１０２８第３号に定める「医療的ケア 教員講習会」修了者 ※上記 2、3 に該当する方は、必ず「修了証明書」のコピーを添付してください。 № ２ ふりがな 氏 性別 名 生年月日・年齢 保有資格(該当箇所に○) （ 大正・昭和・平成 ） １. 医師 （法人名） 現在の勤務先 （該当箇所に○又は記入 してください） 月 日生 （ ３. 助産師 ）歳 ４. 保健師 （事業所名） 〒 TEL： 指導看護師研修履歴 ２. 正看護師 年 男 ・ 女 FAX： 1．国の喀痰吸引等指導者講習又は都（財団主催）の指導看護師研修修了者 ・修了書番号（第 － － 号） 2．東京都以外の喀痰吸引等指導看護師研修修了者 3．平成２３年１０月２８日付け社援発１０２８第３号に定める「医療的ケア 教員講習会」修了者 ※上記 2、3 に該当する方は、必ず「修了証明書」のコピーを添付してください。 ※受講者選定に必要な内容となりますので、記入漏れ・誤りのないようにお願いします。 １名申込の場合は、 「№2」の欄は記入不要です。 ※指導看護師研修修了者には、以下の研修修了者は該当しません。 ①「特別養護老人ホームにおける看護職員と介護職員によるケア連携協働のための研修会」に基づく 指導看護師（施設内１４時間研修に対応） ②「東京都介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修（特定の者対象）」に基づく指導看護師 様式４ 実地研修に係る確認書 本研修においては、研修を受講する介護職員等の所属する施設・事業所（同法人内他事業所を 含む）において指導看護師の指導の下、実地研修を行っていただくことが原則となります。それ に伴い受講申込者が所属する施設・事業所代表者は、実地研修開始日まで、下記に定める要件を すべて満たしておく（見込を含む）必要があります。 該当チェック欄に「レ」を記入し、受講申込書に添付してご提出願います。 （実地研修の対象 となる３行為のうち１行為以上の実地研修を所属施設・事業所（同法人内他事業所を含む）で実 施する場合は、必ず提出する必要があります。 ） ※ ３行為とは、①口腔内のたんの吸引、②鼻腔内のたんの吸引、③胃ろう又は腸ろうによる 経管栄養を指します。 （１）利用者の同意に係る要件 要件 １ ﾁｪｯｸ欄 利用者本人（家族を含む）に、たんの吸引等の実地研修の実施と当該施設の組織的 対応、医師との連携等について施設長等が説明を行い、その理解をえた上で、指導看 護師の下、介護職員等が実地研修を行うことについて書面により同意を得ること。 （当校への同意書の提出は不要） （２）医療関係者による的確な医療管理に係る条件 要件 ２ 医療、介護等の関係者による連携体制が整備されていること。 ３ 医師から指導看護師に対して、書面による必要な指示が得られること。 （当校への指示書の提出は不要） （３）たんの吸引等の研修実施の水準確保に係る要件 要件 ﾁｪｯｸ欄 ﾁｪｯｸ欄 ４ 研修申込時に、実地研修の指導にあたる指導看護師を選任すること。 実地研修場所において、受講者を指導する指導看護師を１人以上配置することが可 能であること。 ５ 指導看護師は医師、保健師、助産師又は正看護師の資格を有し、国の「喀痰吸引等 指導者講習」又は都（財団主催）の「指導看護師研修」及び「実務者研修教員講習会 及び医療的ケア教員講習会の実施について」 （平成２３年１０月２８日付社援発１０２ ８第３号厚生労働省社会・援護局長通知）に定める「医療的ケア教員講習会」を修了 している者であること。なお、 「特別養護老人ホームにおける看護職員と介護職員によ るケア連携協働のための研修会」に基づく「指導看護師（施設内１４時間研修に対応） 」 及び東京都介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修（特定の者対象）にお ける「指導看護師」は、本研修の指導看護師には該当しない。 （４）施設における実地研修体制に係る要件 要件 ６ ﾁｪｯｸ欄 原則として研修を受ける介護職員等の所属施設・事業所を実地研修場所とすること。 やむを得ず所属施設・事業所以外（同法人内他事業所等）を実地研修場所とする場合、 研修申込時に当該実地研修場所の所属長・代表者の承諾及び実地研修に協力する利用 者に対して書面による同意を得ていること。 （当校への同意書の提出は不要） - 1 - ７ 研修を受ける介護職員等と利用者及びその家族が実地研修の実施に協力できるこ と。 ８ 実地研修場所にたんの吸引及び経管栄養の対象者（利用者）が適当数入所等してい ること。 ９ 施設又は事業所の責任者及び他の職員が実地研修に協力できること。 10 過去５年以内に、東京都から介護保険法第９１条の２に基づく勧告、命令及び第９ ２条に基づく指定の効力の停止（障害者総合支援法、児童福祉法等による同様の勧告 等を含む。 ）を受けたことがないこと。 11 利用者に関するたんの吸引等について、医師、指導看護師及び介護職員等の参加の 下、一般的な技術の手順書が整備されていること。 12 実施施設の施設長が最終的な責任を持って、安全の確保のための体制の整備を行う ため、施設長の統括の下で、関係者からなる安全委員会が設置されていること。 13 利用者の健康状態について、施設長、医師、指導看護師、介護職員等が情報交換を 行い、連携を図れる体制の整備がなされていること。 14 指示書や指導助言の記録、実施の記録が作成され、適切に管理・保管されているこ と。 15 ヒヤリハット事例の蓄積・分析など、施設長、医師、指導看護師、介護職員等の参 加の下で、実施体制の評価、検証を行うこと。 16 緊急時の対応の手順があらかじめ定められ、その訓練が定期的になされているとと もに、夜間をはじめ緊急時に医師、指導看護師との連絡・連携体制が構築されている こと。 17 施設内感染の予防等、安全・衛生面の管理に十分留意すること。 ※１項目でも満たすこと（見込を含む）ができない場合、実地研修場所として認められない場 合があります。チェック漏れがないか等、再度確認してください。 上記の内容に間違いのないことを証明します。 また、虚偽の記載等があった場合、研修全体が取り消される可能性についても同意します。 平成 年 月 日 記入 施設（事業所）名 施設（事業所）長名 - 2 - 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
