倉敷市プレミアム付商品券画像の使用許可申請書 （FAX で申請して下さい） 平成 27 年 月 倉敷市プレミアム付商品券事業実行委員会 様 （申請者） 登録店舗・事業所名 担当者名 電話番号 電子メール ※携帯メールアドレスは不可 ※登録店舗・事業所以外からのお申し込みは受け付けられません。 倉敷市プレミアム付商品券画像の使用について、次のとおり申請します。 なお、画像の使用等について、倉敷市プレミアム付商品券事業実行委員会から改善要請等が あった場合には、異議なく従うとともに、使用後の成果物を提出することに同意します。 1.使用目的 （例：自社チラシ掲載に使用） 2.使用する画像 ※該当する項目にチェック □暮らし応援 20 □くらしき創生 30 3.使用媒体※該当する項目にチェック（複数可） □チラシ・ポスター □ホームページ（URL □店頭掲示物 □ダイレクトメール □新聞広告、雑誌広告 □その他（ ） ） 4.使用期間 平成 27 年 月 日 ～ 平成 27 年 12 月 31 日 ※平成 27 年 7 月 1 日以前に、掲載・告知等に使用することはできません。 申請内容を確認後、事務局より連絡いたします。 FAX：086-422-2636 倉敷市プレミアム付商品券事務局 TEL：086-422-2635（10：00～18：00） 日
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