すべての項目についてご記入後、担当 MR にお渡しください RevMate®（レブラミド®・ポマリスト®適正管理手順） 説明会申込書（医師） 申 請 日 年 月 日 説明会申込代表医師 （フリガナ） □ 日本血液学会認定血液専門医（専門医）で 氏 名 ＊ ある 運営委員会に申請し承認済み □ 処方可能施設であることの情報開示について（1～ 3 のいずれかにチェックしてください）： （フリガナ） 施 設 名 レブラミド® 所 在 地 〒 1. Web 掲載を許諾する □ □ 2. Web 掲載は不可だが、患 者からの問い合わせがあっ た場合は情報開示してよい □ □ 3．上記 1,2 のいずれも不可 □ □ 説明会案内書 FAX 送付先 □ 要（FAX： □ 不要 連 絡 先 TEL： ポマリスト® ） 連携産婦人科医師情報 □ 施設内産婦人科 （フリガナ） （フリガナ） □ 他施設産婦人科 施設名： 医師名 ： 説明会に出席する医師氏名等をご記入ください（処方医師として登録するためには、説明会への出席が必須です） 氏 名 登録区分 （いずれかにチェックし，“指導医師あり“の場合は氏名記入） 漢字 フリガナ ＊ □専門医 □指導医師あり □前期研修医ではない ＊ □専門医 □指導医師あり □前期研修医ではない ＊ □専門医 □指導医師あり □前期研修医ではない ＊ □専門医 □指導医師あり □前期研修医ではない ＊ □専門医 □指導医師あり □前期研修医ではない ＊ □専門医 □指導医師あり ＊ □前期研修医ではない 日本血液学会認定血液専門医（専門医）として登録予定の先生につきましては、日本血液学会に専門医で あることを確認させていただきますので、ご了承ください ····· 弊社記入欄 ······················································································································ 説明会日時： 年 月 日（ ） ： ～ ： 説 明 会 場： 担 当 M R： （ ディストリクト） 送信先： RevMate®センター （FAX : 03-6368-9022） 様式 1（Ver. 4.0）
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