( 6 4 4 ) 奈医誌. ( ] .N araM e d .A s s . )4 6，644~648 ， 1 9 9 5 甲状腺製剤(チラージン S )が奏功した神経性食息不振症の一例奈良県立三室病院小児科西野さやか，津本好克，鈴木博，西野正人 EFFECTSOFTHYROXINE(T4)O NA PATIENTWITHANOREXIANERVOSA ACCOMPANIEDB YL O WT3 SYNDROME SAYAKANISHINO，YOSHIKATSUSAWAMOTO，HIROSHISUZUKIandMASATONISHINO D e p a γ t 宵時抗t o fP e d 叩，! t r i c s ，N ，αr aP : γ e f e c t u : γ α 1M i : 制 : u γo H o s p i t a l R e c e i v e dNovember3 0，1 9 9 5 A b s t r a c t : A1 0y e a r 0 1 dg i r 1， diagnoseda sanorexianervosa(AN)， hads u f f e r e da1 0 s s ，andschoo1-phobiaduringabout1 0months. Sheshowed10w o fweightfrom3 3kgt o2 3kg T3syndromea tt h e1 a b o r a t o r yexamination:T30 . 4ng/m1，T44.7μg/m1，TSH1 .2μU/m1 and10wr e s p o n s eo fTSHt oTRHdoset e s t . Sincesomepsycho1ogica1treatmentshadnot beene f f e c t i v ef o rhersymptoms，wea d m i n i s t e r e das m a l lamounto fT4p r o d u c ti no r d e r t oimprovet h e10wT3syndrome， whichc o u 1 dbeonecomponento ft h ev i c i o u sc i rc 1 eont h e AN. I nt h i sc a s e，t h eT4wasr a t h e re f f e c t i v e:s h ebecamec h e e r f u 1andr e g a i n e dh e r a p p e t i t e，g a i n i n g4kgi nweight;1 a b o r a t o r ydataimproveda swe1 . 1 Theser e s u 1 t ss u g g e s tt h a tT4p r o d u c tc o u 1 dbeoneo ft h ea p p r o p r i a t em e d i c i n e st ot r e a t p a t i e n t swithA Naccompaniedby10wT3syndrome. IndexTerms anorexianervosa，T4product，10wT3syndrome はじめに神経性食思不振症 C A n o r e x i aNe r v o s a，以下，症 AN) 伊l 症例:1 2歳，女児は，思春期女子に好発する拒食などの摂食行動異常，無主訴:食欲不振，体重減少月経，極端な痩せなどを特徴とする疾患で，その診断基家族歴:同胞 2名中第 2子，その他特記すべきことな準として，わが国では厚生省特定疾患調査研究班のものし T a b l巴1).本症については，精神医学が用いられている C 既往歴:特記すべきことなし的検討の他，内分泌学的異常が諸家により報告されてい現病歴:平成 3年 3月頃より，友人に帆足が太い，頬るが，とくに臨床的に，徐脈，皮膚乾燥，四肢冷感，低体温，基礎代謝率〔以下， BMR)の低下，コレステローノレの上昇など，いわゆる甲状腺機能低下の症状を呈することから，甲状腺機能との関連が注目されている1).今回我々は，いわゆる対し， LowT3症候群を呈した小児の AN例に T4製剤の少量投与を試み，臨床症状の改善をみた症例を経験したので，その治療成績を内分泌所見とともに報告し，AN例における甲状腺ホノレモンの適用について，若干の考察を加えたい. T a b l e1 .D ia g n o s t i cc r i t e r i af o ra n o r 巴x i an e r v o s a l B o d yw e i g h t( B .W . )l o s s; o v e r20%o fS t a n d a r dB .W . 2 .A b n o r m a la p p e t i t e( a n o r e x i a，b u l i m i a，e t c ) 3 .M i s u n d e r s t a n d i n go fB .W .a n db o d ys h a p e ( a b n o r m a lf e a ro fi n c r e a s eo fB .W . ) 4 .A g eo fo n s e t; u n d e r30y e a r o l d 5 .A m e n o r r h e a( f e m a l e ) 巴s e m a c i a t i o n 6 .Noo r g a n i cd i s o r d e r sw h i c hc a u s ( T h ew o r k i n gc o m m i t t e eo ft h eM i n i s t r yo fH e a l t ha n d W e l f a r eo nA n o r e x i aNe r v o s a ) 目甲状腺製剤(チラージン S )が奏功した神経性食思不振症の一例 ( 6 4 5 ) に肉がついている H などといわれ，過度に体重を気にすなり，ほとんど何も食べないことが続いた.この聞に体るようになり，食事制限を自主的に始めた.この頃中学重は 3 2kgから 2 3kgへと著しく減少した.生来，神経質の受験に失敗し，頭のいい姉と比較されることもあって，ではあったが，さらに睡眠が浅くなり，胸やけ，幅気，精神的にかなり落ち込んでいたとのことであった.中学胃部不快感，頭痛と多くの不定愁訴を訴えるようになっ校入学後は水泳部に所属したが，友人と馴染めず，そこたため，平成 3年 7月，当科受診した.初診時より，心でもまた太っているといわれさらに食事制限するように理カウンセリング，入院加療などに対して本人は強く否 Table2 . Laboratorydata P e r i p h e r a lb l o o d β g l o b RBC 3 . 9 4x1 0 '/ r n m ' 6.2% y g l o b Hb 1 2 . 6g / d l 12.0% 日t 36.8% Na 1 4 1mEq/l K P l t 187XI0'/mm' 4 . 1mEq/l / l 1 0 5mEq WBC 5 0 0 0 / r n m ' Cl 9.4mg/dl S t a 1% Ca Seg 3.9mg/dl 35% P 。% IgA 216mg/dl Eo 。% IgG 1117mg/dl Bas IgM 166mg/dl Mon 5% Lym ASO 9Todd 59% ASK <40Todd C h e m i s t r y CRP 0 . 0mg/dl T b i l 0 . 7n g / d l l ) 4mm GOT 2 3I U / l BSR( GPT 3 6I U / l U r i n a l y s i s LDH 3 7 7I U / l 目。51ムpH n . p . ChE T . P . 6 . 4 2 g / d l n . p目 2 . 2 8 B r a i nCT A/G n . p . T-CHOL 2 BranMRI 7 7mg/dl n . p . FFA 0 . 1 7mEq/l EEG BUN 1 7 . 4mg/dl 1 2y 巴a g 巴 Bon Cr 0 . 5mg/dl Alb 72.4% α， g l o b 2.0% α， g l o b 4% 7目構わないとし、う条件を出して患児を説得し， 7月 3 0日よ定していたが，母が，入院するならば秋から転校しても清で不整はないが徐脈.貧血なし，黄痘なし，腹部肝牌腫なし，甲状腺腫大なし，皮膚は乾燥し四肢冷感を認めた.浮腫なし，神経学的異常所見なし，初潮は認めていない.表情は硬く，他人と目を合わせない.また，口数も少なく質問にもかなり考えてから必要最小限のみ答えるだけで，自分からは話しかけてこない. 巴2 ):末梢血検査では貧血なく，入院時検査所見 CTabl 生化学的所見では T-cholが 2 7 7mg/dlと上昇を認めた以外特に異常所見はなく，尿所見も正常であった.頭部 CT，頭部 MRI，脳波ともに異常なく，骨年齢は 1 2歳と年齢相当であった. 内分泌学的検索.甲状腺機能は， T30.4ng/ml，f r 巴E T31 .7pg/mlと著しい低値， T44.7μg/ml，f r e eT40 . 8 4 ng/mlとやや低値，リパース T， 44 0と上昇を認めたが TSHは1.2μU/mlで上昇していなかった.その他の内 4 0 3 0 0 2 ) Z 同ト BMR 3 3 ミコ T3 T4 f r e eT3 f r e eT4 TSH TBG T3u p t a k er a t i o TSHr e c e p t o rAb Microsomet e s t T h y r o i dt e s t r e v e r s eT3 入院時現症:身長 1 41 .7cm ，体重 2 3kg，肥満度 %，体温 3 5 .l 'C，血圧 86/50mmHg ，脈拍 44/min ，心音 E ¥ 巴 3 .E n d c r i n o l o g i c a ldata Tabl LH く0 .5mIU/l FSH 3.0mIU/l p r o l a c t i n 7 . 2ng/ml 3.0ng/ml GH り入院となった. 目。4ng/ml 4.7μg/ml 1 . 7pg/ml 0 . 8 4ng/ml l .2μU/ml 19μg/ml 32.3% 。% (-) 〔ー〉 4 4 0 48% 1 0 o 3 0 t 6 0 T i m e ( m i n ) 9 0 1 2 0 . TRH Dose Test ;TRH CTanabe C o .， F i g .1 ]apan) wasi n f u s e da t10μg/kgi .V.，and TSHi nplasmaweremeasureda tv a r i o u s p e r i o d s 目西野さやか ( 他 3名) ( 6 4 6 ) BMRは 48%と著しい低下を示した ( T a b l巴 3 ) .TRH負荷試験では， TSH分泌は遅延型でやや低反応であったことより， ( F i g . 1 ) . 間脳・下垂体系の反応低下が認められた日) 入院後経過 ( F i g . 2 ):以上より，分泌機能には特に異常を認めなかった.また， LowT，症候群をともなう ANと診断し，治療を開始した.入院による環境の変化を期待し，心理カウンセリングを行いながら加療を試みるも，その後も不定愁訴，徐脈などが持続し，体重 7 / 3 0 8 / 1 5 8 / 3 1 9 / 1 5 9 / 3 01 0 / 1 51 0 / 3 11 1 / 1 51 1 / 3 0 1 2 / 1 2 宮崎 6且 J Poor appettite T，叩 u ， n ん Treatment 隊後後緩みk Dry skin 協家後務協弘 Activity 一一，，，，，，，，，…~後物修復グ必修後後物多務 B . W . Ckg) 1 1 .R.(/min) 2 3 . 0 2 2 . 5 4 4 7 0 B .P .( m m l l g )8 0 / 5 0 8 8 / 5 0 5 .I ( ' C ) 3 3 6 . 5 -48 -33 B.T. BMR ( 目 ) 2 6 . 6 2 5 . 2 2 6 . 5 6 5 9 8 / 5 8 9 0 / 5 0 -31.5 -18 TSH (μU/ml) T，川 1 目撚 ω烈 … ι 勺山t弘燃山吋、必以ぶ山， ; : ; : 信燃 . . . . . . . 叩川日舟 J怯匂グ山 3}( い同 (ng/ 噌ザ山山仰刷州/川州川 g/ m 耐州 lリ )ρ0.8 いと三フ他叫叫~:~，:，:，:，，~，:，:，:，:，~，~，~品叫γ1 さ川川川山刊刈川 t山;ささ;川 : ; : ; : : : : : ; : ] . ~g/ml)1:ド:以加盟会問e.~'.:.，:.:;:;:I .~ :;:'.:;";: .: :..:;:::.:::1 reverseT3 ( p g / m l ) 4 4 0 3 6 5 B . W . ; B o d yw e i g h t B . P . ; B l o o dp r e s s u r e H .R .; H e artr at e B . T .; B o d yt e m p e r a t u r e F i g .2 .C l i n i c a lc o u r s e . 甲状腺製剤(チラージン S )が奏功した神経性食思不振症の一例 ( 6 4 7 ) 減少が進行した.本疾患においては， LowT3症候群と考気に登校し，クラブにも所属し，友人とも仲良くでき木えられる内分泌学的異常状態と，心理的異常による拒食人は満足している. とが悪循環になっていると判断し，心理療法，栄養療法に加えて，入院一カ月目より少量の考察 T4製剤の投与を試みた.最初，1μg/kgのチラージン Sから開始し，四日後， ANの治療については，精神療法と身体薬物療法を併 2μg/kgに増量した.増量後，約一週間ほどで食欲不振，用して総合的な治療を行うのが一般的である.精神的ア皮膚の乾燥度などは改善し始め，胃部不快感，幅気，頭プローチとしては行動療法，カウンセリング的面接，精痛といった不定愁訴も訴えなくなってきた.それととも神分析的療法などが含まれ，身体的アプローチとしてはに活発度も増し，二週間後には表情も和らぎ，他の患児，補液，高カロリー輸液，経鼻腔栄養，薬物療法などが含看護婦，医師とも会話できるようになった.低体温，低まれる 4， 5 ).一方， ANでは，視床下部機能障害に起因す血圧，徐脈も改善し，体重も一カ月で 2 . 7kg増加した. ると考えられる甲状腺，性腺，副腎皮質系などの内分泌この間に検査所見では，甲状腺機能は， T3，T4とも正常異常を合併するため，性ステロイド， LH-RH，下垂体前リバース T3も 3 6 0と正常化した. BMR 範囲内に入り，は， -48%からー 1 8%へと改善を示し，チラージン S開葉ホノレモンなどが使用され，有効であるとの報告もあるべ始二カ月後に， 1μg/kgに減量し経過観察した.しかし症本症例では LowT 3症候群が合併していたが，これは甲状は悪化せず，検査所見も正常範囲内を保てたため，最状腺機能低下にもかかわらず TSH上昇がな<，甲状腺終的に体重が 4kg増加したことを確認し， 1 2月 1 2日退ホノレモンのうち院した.学校は入院中より外出という形を取って，院内く低下している状態であり，しばしば ANに合併すると学級ではなく本来の在籍校へ通学していたが，現在も元 ) . つまり F i g . 3のごとく，末梢組織では本来されている 1 川 ⋮ ¥ G I D O O HO O dHOOH /L じ -Q-o - ~ o -O ル HO o -o ル CH2-tH-COOH / 戸回やや低下し，T3のみが著し c 合ー m/ o - -Q- HO T4は正常 HO J ユと旦:と二 ∞ OOH Cμ 恥一」引とふ H 円 O CHOOHEE 〈〉 o〈〉cμH-COOH Ho 宍 I イ~デNH o --Q- … O -o - HO O CH2-6 OH HO O CH2-6Hー COOH 巴訂巴日 Fig.3 M e t a b o l i cpathwayo ft h y r o i dh o r m o n e . 目 ( 6 4 8 ) 西野さやか ( 他 3名) T4より生物学的に活性型のもへの変換が行われている状腺製剤 (T )を投与し，症状，検査 4製剤，チラージン S が，本疾患ではこの変換率が低下し，かわりに生物学的所見の改善が得られた.甲状腺製剤は本症の初期治療と活性のほとんどないリパース T3へと変換され，T3低下，して有効な手段のーっと考えられる. リパース T3上昇というエネノレギ一保存のために生体に文とって合目的的な生体防御反応が生じるわけである 2). これは飢餓時において大量の T3を投与されると，末梢組献 1 ) 玉井一，小牧元:視床下部一下垂体一甲状腺系織の蛋白・脂肪の崩壊が加速されることからもうかがわと神経性食思不振症.神経性食思不振症その病態れる 7). とくに徐脈，皮膚乾燥，四肢冷感，低体温，基礎と治療. 1版，医学書院，東京， p 9 5 1 0 3，1 9 9 0 . 代謝の低下など甲状腺機能低下症の症状が認められるこ 2 ) 田中敏明.甲状腺ホノレモンとその作用.小児内科とから， T3製剤の投与も考えられている 8). 本症例では， TRH負荷試験から視床下部・下垂体系の低反応が推定され，この甲状腺機能低下がさらに A Nの精神症状を悪化させるとしづ悪循環になっていると考えたへそこで， T3製剤の投与はかえって全身状態を悪化させかねないため，低値であったもを生体内で充分正常な状態にすることにより， T3産生が細胞内部で生理的に誘 2 3:3 2 7 3 3 0，1 9 9 1 3 ) 徳弘悦郎:甲状腺機能検査法とその評価.小児内科 2 3:3 3 1 3 3 5，1 9 91 . 4 ) 楠本紀子:神経性食思不振症.小児科診療 5 4 :2 9 0 3 2 9 0 7，1 9 91 . 5 )河野正明，岩崎徹也:摂食異常神経性食思不振症 5:3 9 4 6，1 9 91 . の病態と治療.医学と薬学 2 発され，この悪循環状態が改善されることを期待し， T4 6 )大谷正人，村瀬澄夫，山口隆久，村瀬さな子，柴原製剤を少量投与したところ， T4製剤の投与に反応し，血清与，野村純一:脳下垂体前葉ホノレモン(ネオプロセ中丸値が上昇する所見が得られた.それに呼応するようリン〉による神経性食思不振症の治療に性格的に活発になり，食欲充進，体重増加傾向も得ら 2:6 3 6 9，1 9 9 0 検索に基づいて.精神医学 3 内分泌学的れたことから，この身体的改善が精神的改善の手助けに 7 )飯野史郎:特殊な状況における甲状腺機能異常老なると思われた.しかし，甲状腺製剤を A Nに投与する齢者および nont h y r o i d a li l l n e s sにおける甲状腺にあたっては，組織の低下した代謝機能をさらに悪化さしめる可能性もあり慎重にすべきで，全ての症例に当てはまるとは考えられず，今後さらに検討を重ねたい結語 LowT3症候群を伴う神経性食思不振症の女児例に，甲 5・1 2 7 9 1 2 8 4，1 9 8 5 . 機能.臨床成人病 1 の興水隆.神経性食思不振症の内分泌学.小児内科 1 5:1 1 2 7 1 1 3 2，1 9 8 3 .