受取申込書＜商品との交換＞「石福プラチナ＆純金積立約款」第 12 条をよくお読みいただき、以下太枠内に必要事項をご記入・ご捺印の上、お申し込みください。お申込内容に関して当社から会員様にご連絡させていただく場合がございますので、日中ご連絡のつくお電話番号もご記入ください。また、すべての受取方法におきまして本人確認書類の提出が必須となります。なお、会員様から提供されました個人情報は、「石福プラチナ＆純金積立約款」第 26 条で定めた目的にのみ利用させていただきます。お申込後の変更・キャンセルは一切お受けできませんので、記入漏れや間違いのないようご注意ください。 20 届け出日 8302 − 会員番号 − 年月日 − フリガナお名前印〒 − ご住所お電話番号（日中の連絡先）本人確認書類貼付欄 ※以下枠内に貼りつけてくださいのりしろ部分【注意事項】本人確認書類は、お名前(法人名)、ご住所(所在地)、生年月日が記載されている箇所をコピーし、本枠内に貼り付けてください。＜本人確認書類としてご利用可能なもの＞ ○個人のお客様運転免許証、各種健康保険証、国民年金手帳、母子健康手帳、外国人登録証明書、住民基本台帳カード（氏名、住居、生年月日の記載のあるもの）、旅券（パスポート）、官公庁発行書類などで氏名、住居、生年月日の記載があり、顔写真が貼付されているものなど ○法人のお客様登記事項証明書、印鑑登録証明書、官公庁発行書類で法人の名称および本店または主たる事務所の所在地の記載があるものなど ※運転免許証、各種健康保険証、国民年金手帳、母子健康手帳、外国人登録証明書、住民基本台帳カード、旅券（パスポート）は有効期限内のものに限ります。また、登記事項証明書、印鑑登録証明書は送付を受ける日の前 6 か月以内に作成されたものに限ります。【喜平ネックレス・ブレスレットとの交換】 K18 ネックレス重量 10g 20g 30g （交換重量／本） (10.2g) (20.4g) (30.6g) 40cm 長さ 50cm 40cm 50cm 本数本重量 50g 100g （交換重量／本） (51g) (102g) 50 cm 長さ本数本本 60cm 本本 50 cm 本 60cm 40cm 本 50cm 本 60cm 本本 60cm 本本 K18 ブレスレット重量 10g 20g 30g 50g 100g （交換重量／本） (10.2g) (20.4g) (30.6g) (51g) (102g) 20cm 21cm 長さ 18cm 本数 20cm 本 18cm 本 20cm 本 18cm 本 20cm 本本本本 K18 合計本 Pt850 ネックレス重量 10g 20g 30g 50g （交換重量／本） (12.49g) (26.77g) (40.16g) (66.93g) 長さ 40cm 本数 40cm 本 50cm 本 50cm 本 60cm 本 50cm 本 60cm 本本 Pt850 ブレスレット重量 20g 30g 50g （交換重量／本） (26.77g) (40.16g) (66.93g) 長さ 20cm 20cm 20cm 本数本本本 Pt850 合計本【注意事項】・喜平ネックレス・ブレスレットは、商品の長さを選んで○で囲み、本数をご記入ください。・「交換重量」には、手数料相当分の重量が含まれています。等価交換商品の送料送付先都内北海道東京北海道９８０円１,４４０円東北青森／岩手／秋田／山形／宮城／福島関東茨城／栃木／群馬／埼玉／千葉／神奈川／山梨信越新潟／長野北陸富山／石川／福井東海静岡／愛知／三重／岐阜近畿滋賀／京都／大阪／兵庫／奈良／和歌山１,１８０円中国鳥取／岡山／島根／広島／山口１,３００円四国香川／徳島／愛媛／高知九州福岡／佐賀／大分／熊本／長崎／宮崎／鹿児島１,５００円沖縄沖縄１,６００円１,０８０円【配送に関する注意事項】天候・交通状況によりお届けに遅れが生じることがあります。また、北海道・沖縄地域へのお届けは、航空検査の規制強化に伴い、商品により「陸路」「船舶輸送」となる場合がございます。その場合、お届けに通常よりもお時間がかかる場合がございますのでご了承下さい。受取申込書の送付先・お問い合わせ先石福金属興業株式会社地金小売店ＴＥＬ 03-3252-3130 〒101-8654 東京都千代田区内神田 3-20-7 営業時間 10:00∼17:00（土日祝日を除く）